Автор:
Опубликовано 14.08.2017Краткое содержание: в статье описан подход к описанию нарушений с помощью специфических маркеров, проявляющихся в терапевтическом резонансе в ходе клиент-центрированной процессуальной диагностики. Приведённые описания нарушений могут помочь терапевтам в обработке собственного резонанса в ходе работы с клиентами, в структуре личности которых доминирует истерическое, обсессивное, депрессивное или тревожное переживание (так называемого невротического уровня).
Ключевые слова: маркеры нарушений, формы нарушений переживания, истерическое/ обсессивное/ депрессивное/ тревожное переживание, гипотезы понимания неконгруэнтности, клиент-центрированная процессуальная диагностика.
Любой клинический текст описывает нарушения через теоретические фильтры, служащие задачам той или иной модальности терапии. Другими словами, опирается на теоретические конструкции свойственные подходу, включая в описание феноменологии энное количество интерпретаций.
В клиент-центрированной терапии клинические знания, безусловно, важны. В двух словах опишу, как они встроены. В рамках подхода мы имеем дело с нарушениями, понимая их не статично, а процессуально - в качестве нарушений переживания (неконгруэнтные аспекты процесса, которым является личность). Проявляясь в контакте, области неконгруэнтности поначалу вызывают в терапевте негативный отклик. Что совершенно нормально. Сами по себе реакции "ещё-не-принятия" и "ещё-не-понимания" со стороны терапевта (негативный резонанс) являются неспецифическим маркером проявления неконгруэнтности клиента. Данный маркер сигнализирует о необходимости дополнительных усилий в обработке негативного резонанса терапевта, и с этой задачей помогает справиться концепция герменевтической эмпатии{1}. В некоторых случаях для восстановления терапевтических условий достаточно этих навыков.
В случае устойчивых и труднодоступных пониманию паттернов (на основе непосредственной эмпатии или с помощью обработки негативного терапевтического отклика), проблема падения принятия (и функционально с ним связанного эмпатического понимания) решается с опорой на специфические знания о нарушениях. Само по себе это явление - когда терапевт испытывает недостаток своего непосредственного ресурса для восстановления понимания - является вторым неспецифическим маркером более серьезных нарушений. С этой задачей помогает справиться обращение к специфическим знаниям о нарушениях. Опят же, повторюсь, в духе клиент-центрированного подхода эти знания о нарушениях нужны не столько для экспертизы и оценки, сколько для восстановления терапевтических условий.
Оба неспецифических маркера помогают терапевту распознать моменты проявления некогнгруэтности клиента, чтобы начать клиент-центрированную процессуальной диагностику{2}. В ходе нее терапевт формирует и пересматривает гипотезы понимания {3}затруднений клиента, чтобы ориентироваться дальше в том, что не видно самому клиенту и все еще плохо понятно терапевту.
Область неконгруэнтности похожа на темную комнату и для клиента, и для терапевта, и пока непосредственная эмпатия затруднена, приходится ощупывать пространство и продвигаться наощупь. Гипотезы понимания подобны нащупываевым ступенькам, некоторые из них ведут к выходу и продолжают уточняться, некоторые оказываются ложными и отбрасываются в сторону.
Если гипотезы понимания согласуются с феноменологией неконгруэнтного переживания клиента, действия терапевта будут иметь непосредственный отклик в клиенте, а сам терапевт продвинется в поддержании терапевтических условий в направлении приятия и эмпатии.
Большую пользу могут принести исследования и описания специфических маркеров нарушений, которые могут быть обнаружены в резонансе терапевта и описаны феноменологическим языком. Ведь одно дело наблюдать, другое - иметь в опыте. Лично я бы ощутила огромную помощь от материала, позволяющего соотнести свой резонанс и гипотезы понимания с феноменологией, описываемой другим клиницистом. Кстати, так и случилось, когда мне попался небольшой фрагмент работы Свилденса с описаниями специфических форм нарушений переживания{4}.
За почти двадцатилетний опыт собственной терапевтической практики накопилось достаточно материала, чтобы сделать шаг в направлении систематизации. Соответственно, передо мной стоит задача описать специфическую картину нарушений переживания, исходя из терапевтического резонанса, с которым постоянно имею дело в ходе клиент-центрированной процессуальной диагностики. Эта концепция заслуживает отдельного внимания, однако сейчас достаточно подчеркнуть, что приведенные мной описания отражают принцип действия и являются результатом этого метода клиент-центрированной праксиологии{5}.
Данная работа имеет предварительный характер, хотя уже сейчас можно говорить о наличии специфических маркеров в реакциях терапевта, помогающих не только идентифицировать нарушения, но и продвинуться в направлении лучшего понимания функционирования нарушенного переживания в структуре личности клиента. Я обобщила и систематизировала материал, проявлявшийся, повторявшийся и находивший отклик в работе с клиентами с теми или иными формами нарушения переживания.
Приведенные ниже описания представляют собой фрагменты "сработавших" гипотез понимания и служат маркерами специфических нарушений, выявленных на основе терапевтического резонанса при работе с клиентами, в структуре личности которых доминирует истерическое, обсессивное, депрессивное и тревожное переживание. В этой работе я остановлюсь на этих четырёх, подразумевая нарушения т.н. невротического уровня.
Описания маркеров систематизировано по категориям. По каждому нарушению сначала указаны тезисные формулировки, затем развёрнутый комментарий с акцентом на терапевтическое действие. Чтобы не было разночтений, начну с пояснений самих категорий. Всего я выделила девять, стоит сказать, что эта работа предварительная, тезисная, и в ходе дальнейших уточнений имеет смысл проверить вопрос и самих категорий, и их количества. Возможно, имеет смысл включить другие, сжать или расширить уже имеющийся список. Но это вопрос будущих уточнений. А пока опишу те, что есть:
- Исходная сцена. Речь идёт о предположении об атмосфере, в которой рос клиент и которая повлияла на то, кем он является сейчас. С помощью этого предположения мы не занимаемся "виной родителей", а лишь ощупываем область дефицита, чтобы хотя бы на уровне представления нащупать первичную неконгруэнтность и исходное переживание ребёнка.
- Первый слой. Название категории условное. Речь идёт о том, что именно транслируется неконгруэнтным переживанием в первую очередь. Это может выглядеть, как невысказанный призыв в структуре личности клиента, в соответствии с которым выстраиваются отношения с миром. Терапевт может ощущать в ответ на этот призыв импульс комплементарной реакции. Важно отслеживать эту реакцию, но не исполнять, не ввязываться, а включать ее, как материал построения гипотезы понимания. Например, это могут быть предположения о том, чего добивается клиент, как складываются его отношения с другими людьми или каким бы был этот человек, не будь у него этого паттерна.
- Фоновая внутренняя динамика. Это менее очевидные, но устойчиво возникающие в резонансе терапевта ощущения и реакции, помогающие расширить понимание области неконгруэнтности клиента и заметить вещи, находящиеся вне осознания клиента в настоящее время.
- Фоновое переживание. Дополняет п.3, указывая на переживания, улавливаемые резонансом терапевта, но не воспринимаемые самим клиентом.
- Ведущая установка и паттерн поведения. Описывает предположение о неконгруэнтной части Я-концепции клиента и проигрываемом сценарии поведения, в т.ч. и в отношениях с терапевтом.
- Область дефицита принятия, т.н. "заброшенные дети". Этот критерий помогает прочувствовать терапевту эмоциональные стороны (части) опыта, испытывающие дефицит принятия в обработке самого клиента. Собственно то, что нужно научиться поддерживать клиенту.
- Стиль само-обращения. Второстепенный критерий, помогающий сформулировать родительский интроект отношения.
- Динамика в терапевтических отношениях. Описывает фоном присутствующий паттерн клиента и запускаемый в терапевте ответный импульс. Речь идёт о т.н. "сценарном понимании" и об уточнении воспроизводимой клиентом в терапии "сцене", которую терапевту важно воспринимать, но не ввязываться. Этот критерий дополняет и расширяет п.1.
- Терапевтическое действие. Действие терапевта, исходящее из гипотезы понимания, воспринимающей ключевую потребность клиента (то, что помогает клиенту актуализировать потенциал, преодолеть неконгруэнтность).
ИСТЕРИЧЕСКОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ
Исходная сцена: интенсивная значимость родителей для ребёнка при низкой значимости самого ребёнка. Нужно увеличивать громкость, свою интенсивность, чтобы добиться внимания.
Первый слой: посмотри на меня, я стараюсь!
Фоновая внутренняя динамика: сомнение в собственной значимости; недоверие, что принятие и уважение со стороны партнёра есть и оно настоящее; подавленное опасение лишиться любви, если не будет стараться.
Фоновое переживание: чувство вины и страх разрушения значимой связи из-за актуализации какой-то «трудной» части себя.
Ведущая установка и паттерн поведения: собственная граница сдвигается (растворяется) в пользу того, в чьей любви нуждаюсь. Лучше пожертвую частью себя, чем твоим положительным отношением.
Область дефицита принятия, т.н. "заброшенные дети": все во мне, что может доставить дискомфорт и не понравиться тебе.
Стиль само-обращения: эксплуатация себя (чтобы привлечь внимание, нравиться другим), преувеличение (повышение громкости) одних сторон опыта (чтобы получить внимание) за счет приуменьшения других.
Динамика в терапевтических отношениях: фоновая динамика недоверия едва проявляется, её можно заметить через исключительную чувствительность к реакциям терапевта (буквально отслеживается малейшее движение брови). За этим находится боязливое ожидание, что отношение терапевта испортится. Возможные импульсы в терапевте: (1) если чувствует фоновую динамику - делать что-то, чтобы уверить клиента в своём положительном отношении (это бесполезно, поскольку в сердцевине убеждение, что уважения нет); (2) если пропускает фоновую динамику - любоваться, очаровываться (буквально иногда проваливаться в слушание очаровательной песни сирены, которая, тем не менее, чувствуется пустоватой); или активно включаться, поддерживать (и тем самым способствовать эксплуатации) часть клиента, которая старается делать все возможное, чтобы нравиться.
Терапевтическое действие: не подыгрывать и не включаться эмпатически в очаровывающее, обслуживающее поведение клиента, мягко включаться в понимание фоновой динамики.
Работая с человеком, в структуре которого доминирует данная динамика, заметен следующий импульс: если бы между нами была раздвижная шторка, в некоторые моменты мне хотелось бы отделиться, закрыть своё лицо, но по-прежнему оставаться в контакте. Это не про то, что хочу спрятаться от клиента, нет. Это про желание убрать своё лицо из-под наблюдения, где малейшее мимическое движение улавливается, трактуется как отвержение и направляется для обесценивания молчаливой части клиента. А ее как раз задевать и хочется, зная, что чем ценнее контакт для клиента, тем сильнее страдает этот обесцененный кто-то в клиенте.
Другими словами, я реагирую не на предъявляемую клиентом тёплую зависимость, а на фоновую тенденцию - болезненную сторону контакта, где много несвободы. И стараюсь мягко включать эти ощущения в обсуждение. При этом знаю, что эта часть клиента все равно мне не поверит, и будет считать, что уважения нет. Но, нет сомнений, что она благодарна подобным обращениям к ней. Однажды, когда эта часть скажет более прямо, "да, я тоже здесь есть и меня все время отодвигают, потому что больше ценят твое принятие", это будет по-настоящему большим шагом клиента.
ОБСЕССИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ
Исходная сцена: родительская забота выражается через строгий контроль; "порядок в комнате" важнее актуального состояния самого ребёнка.
Первый слой: итак, давайте обсудим все по порядку.
Фоновая внутренняя динамика: на поверхности - упрямство (я сам знаю!), как форма отстаивания своих границ, сопротивление давлению; слоем ниже - беспомощность, человек в яме, сердитый и забытый.
Фоновое переживание: страх прорыва "канализации".
Ведущая установка и паттерн поведения: собственные эмоции воспринимаются как ненадёжные и скверные, прикасаться к ним неприятно, поэтому лучше все планировать и оставаться в голове.
Область дефицита принятия, т.н. "заброшенные дети": чувство беспомощности, злость и любые другие чувства, воспринимаемые как скверные или слишком спонтанные. "Глупые дети" - беспомощные, обиженные, вредные, сердитые, а так же "слишком спонтанные" - играющие, любознательные, оживленные.
Стиль само-обращения: быть в голове, блокировать, игнорировать все, что ниже.
Динамика в терапевтических отношениях: Прежде чем позволить терапевту подойти ближе, необходимо все проверить. Возможные импульсы в терапевте: (1) комплементарный - подчинение (быть зажатым и послушным); (2) противоположный: атака, конфронтация (активное проявление агрессии) или скука (пассивная агрессия).
Терапевтическое действие: воспринимать уважительно структуру личности и потребность в контроле, избегать конфронтации со структурой или слишком спонтанных действий, поскольку это будет воспринято как вторжение и сделает её ещё более жёсткой. Уделять внимание потребности знать и проверять, отвечать на вопросы, давать пояснения, помогать "голове" встать на сторону терапии.
Скука будет основным переживанием, если слушать голову "контролёра". Однако любая конфронтация с "головой" встретит либо жёсткий отлуп, либо вязкое сопротивление и процесс не продвинет. За годы работы я приспособилась заниматься изобретением терапии для каждого такого клиента. В процессе слушания не слишком вникая в содержание сказанного "головой", я редуцирую собственный дискомфорт от скуки и комплементарного чувства беспомощности. Иными словами, не слишком занимаюсь типичной динамикой контроля. И так понятно, что контроль хочет: чтобы я взяла на себя заботу переживать отвергаемое клиентом чувство некомпетентного, неумелого, испачкавшегося глупого ребёнка. Если фокусироваться на этой динамике обсессивного процесса, неизбежным будет легкое обесценивание клиента и борьба. И понятно, что она завершится ничем.
Вместо этого я освобождаю место для фонового восприятия всего живого, что прорывается в клиенте из-под контроля. Моя задача, во-первых, заручиться поддержкой головы в терапевтических задачах, поэтому со всей серьезностью я отвечаю на встречаемые вопросы, делюсь своими предположениями, раскрываю ход своих мыслей относительно проблемы и позволяю некоторым встречам быть довольно "интеллектуальными". Я совершенно открыта в своих намерениях заполучить голову в партнёры терапевтического альянса. Уважение к структуре - единственно единственный верный путь к доверию. Во-вторых, открытием последних нескольких лет работы с подобными клиентами стало то, что они удивительно способны и быстро двигаются в фокусировании. Да, они терпеть не могут копаться в чувствах, но и не надо. Зато они прекрасно могут воспринимать свои физические ощущения и переводить их в образы.
Возникающие в процессе фокусирования ощущения и переживания им легко включать, поскольку этот опыт не является для них "непрошеными гостем". Я об этом уже писала в своей статье "Как обойти контролера", и хочу сказать, что это действительно прорыв, поскольку клиенты, перспективу работы с которыми я оценивала на годы, успешно завершали терапию в разы раньше. Единственной терапевтической задачей при работе с динамикой контроля является уважительное терпение в начальной фазе терапии и поиск момента, когда можно пригласить внимание клиента к непосредственным проявлениям его живости.
ДЕПРЕСИВНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ
Исходная сцена: покинутый ребёнок реально или эмоционально.
Первый слой: беспомощность, безнадежность, потребность в эмоциональном тепле.
Фоновая внутренняя динамика: хотя печаль это плохо, любое улучшение ещё хуже.
Фоновое переживание: устойчивое тоскливое настроение в зависимости от глубины депрессии (1) льющаяся слезами мягкая печаль, (2) жёсткий холодный бетонный пол.
Ведущая установка и паттерн поведения: не стоит доверять надеждам, жизнь есть боль, все хорошее уходит, исчезает, не стоит и стараться, меня все равно покинут.
Область дефицита принятия: оживление и все, что хочет получать удовольствие, радоваться (внутренний ребёнок не играет) и угнетенный «взрослый» (угнетено раздражение, умение постоять за себя).
Стиль само-обращения: не откликаться на свои потребности и состояние "внутреннего ребенка" («глухой» внутренний родитель). Вместо этого ожидать поддержки извне. Страдать от чувства покинутости и продолжать покидать себя.
Динамика в терапевтических отношениях: помоги мне - ты мне не можешь помочь. Возможные импульсы терапевта: (1) кормить и утешать (стать лучшей мамочкой), (2) терять терпение и обесценивать (снова это нытье), (3) погружаться вместе с клиентом в болото.
Терапевтическое действие: не присоединяться эмпатический к структурной печали, принять к сведению, что у этой бочки нет дна. Реагировать и мягко поддерживать любое оживление, любое просветление за темными тучами.
Динамика депрессивного переживания тяготеет к устойчивости. Это своеобразная схема, которая подобно болоту притягивает и всасывает все в неё попадающее. И повод для вины и печали всегда найдется. Поэтому следует ожидать усиления болота за каждым новым проявлением надежды и не реагировать излишне драматически на эти провалы. Задача не отвоевывать территорию у болота, а разведывать округу. Само по себе депрессивное переживание не любит изменений в лучшую сторону. Терапевту может помочь понимание, что депрессивное переживание, умерщвляя все живое на своём пути, охраняет от новой боли. Таков способ. Вероятно, захотеть снова жить и вновь потерять воспринимается в разы болезненнее и опаснее, чем равномерное страдание без конца и края.
Безусловно, депрессивное переживание угнетает все системы, которые могли бы обеспечить больший комфорт жизни и помочь расправить плечи. Включая физиологические процессы. В первую очередь угнетается способность клиента сердиться, идти на конфронтацию, вместо этого злость направляется на себя. В этом сдавленном, угнетенном состоянии человек перестаёт чувствовать что-либо вообще, помимо каши в голове, тоскливой боли и апатии. На моей практике эффект давало обращение к апатии, как смысловому состоянию. Иными словами, попробовать уловить дух борьбы за внешне безразличным и мертвым и предложить этому высказаться по поводу того, что оно не хочет. Это может дать шанс объявиться недовольной, сердитой, обиженной стороне клиента, которую "достало" то и это. Если это так, то можно ожидать, что эта часть, осведомленная в том, что "не правильно" осведомлена и в том, "что нужно, чтобы стало лучше".
Нередко замечала сдвиг в настроения клиентов, когда те в ходе сессии демонстрировали отсутствие реакции на мои предложения. Тогда я спрашивала, есть ли в подобном игнорировании элемент удовольствия, чтобы хотя бы так, через тихое упрямство "послать к черту" своего терапевта. Клиенты действительно были рады обнаружить, что это на самом деле приятно. Чувство юмора, как ни удивительно, хорошо доступно этим клиентам, и если сам терапевт может доброжелательно и с юмором отнестись к ситуации, то подобное обращение будет воспринято клиентом без опасений быть наказанным за "дерзость".
ТРЕВОЖНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ
Исходная сцена: слишком опекаемый ребёнок, родитель опережает инициативу ребёнка, не доверяет способностям ребенка.
Первый слой: я не могу сделать это (решиться на это).
Фоновая внутренняя динамика: собственные силы воспринимаются недостаточными, при этом есть завышенные ожидания и неумение поддержать себя в случае неудачи.
Фоновое переживание: боязливое опасение, неуверенность.
Ведущая установка и паттерн поведения: для того, чтобы действовать нужна полная уверенность, у меня ее нет, поэтому лучше ничего не предпринимать.
Область дефицита принятия: адекватные реакции недоверия и страха замещаются переживанием генерализованной тревоги и общей боязливостью, которые испытываются без осознанного проживания, и подменяют собой адекватные реакции в соответствующих ситуациях. Недооценка собственного ресурса, блокировка развития волевой/мотивационной сфер.
Стиль само-обращения: не верить в свои силы и одновременно ожидать от себя слишком многого.
Динамика в терапевтических отношениях: жаловаться и ожидать помощи. Возможный импульс со стороны терапевта: (1) бояться вместе, тревожиться за клиента, (2) обесценивать страх (подбадривать), (3) ерзать, терять терпение, раздражаться на недостаток силы воли в клиенте.
Терапевтическое действие: все, что помогает укреплять решительность; любой опыт (по чуть-чуть) действия на границе страха и без уверенности.
Основной проблемой в динамике тревожного переживания, является следующий парадокс: с одной стороны, боязливость (тревога) является генерализованным и постоянно испытываемом переживанием, с другой - тем, с чем человек не умеет и избегает иметь дело. В нормальном жизненном процессе мы все, так или иначе, действуем на границе страха и в условиях недостатка уверенности. Осваивая что-то новое, например. Это нормально. Мы можем просто верить в успешный исход того или иного действия и действовать, для этого нет нужды в стопроцентной гарантии результата и уверенности. Мы просто можем выдерживать имеющуюся долю неопределённости с тем или иным уровнем напряжения.
В случае тревожного нарушения человек избегает именно этого напряжения. Он хочет действовать только в том случае, если успех гарантирован. Только в случае какой-то особой уверенности. На деле это весьма иллюзорное ожидание. В данное обстоятельство имеет смысл всмотреться чуть глубже. Ведь, по сути, речь идёт о слепом пятне в опыте человека, когда будучи ребёнком, он испытывал побуждения что-то пробовать и делать без готового набора навыков. И эти побуждения не поддерживались и не реализовывались нормальным образом. Теперь, будучи взрослым, этот человек (как и его родители когда-то) не знает как поддержать свои инициативы в отсутствии гарантированного успеха.
Как я уже сказала, когда мы действуем в условиях относительной, а не полной уверенности или действуем на границе страха, мы испытываем напряжение. Да, немного страшно, но это нормально. Это адекватная оценка ситуации, когда я предполагаю, что смогу, не зная этого наверняка. Что я делаю в таком случае? Я помогаю себе выдержать страх, принимая его, как справедливый. Я успокаиваю ту часть меня, которая боится поражения тем, что если у нас не получится, то мы переживем неудачу. В конце концов, это всего лишь неудача, и я из-за этого не потеряю в себя веры.
Вот именно с подобным процессом само-поддержки наблюдается дефицит в случае тревожного расстройства. Слишком сильно усвоена модель обложенного подушками ребёнка, словно он и правда не переживет синяка. В подобной ситуации мне кажется интересным предложить человеку оценить данный парадокс: несмотря на то, что человек живет с гигантскими объёмами страха много лет, он до сих пор думает, что не способен это выдержать.
Другими словами, в терапии будет полезным все то, что укрепляет доверие к своим силам. Что сила не в стерильных условиях, а в иммунитете, и его не проверишь, пока не выйдешь на воздух. Поэтому любой опыт, где действие включает и страх, где нет полной уверенности необходим для развития Я-концепции этих клиентов.
Об авторе:
Клиент-центрированный психотерапевт, тренер и руководитель программы "Клиент-центрированная психотерапия" ФПК МГППУ.
Статья подготовлена для публикации на сайте eccehomo.ru.
Опубликовано 14.08.2017
{1}Кайль В. (1996) Герменевтическая эмпатия в клиент-центрированной психотерапии \ from: Esser U., Pabst H., Speierer G.-W: (Eds.): The power of the person-centered approach. Koln, GwG, pp. 65-80. Перевод с немецкого: Elisabeth Zinschitz
{2}Кайль, В. (2002) Разъяснение теории клиент-центрированной психотерапии. Стенограмма лекции, прочитанной на Третьем Всемирном Конгрессе Психотерапевтов, Вена.
{3}Гипотезы понимания неконгруэнтности клиента – операциональный термин клиент-центрированной процессуальной диагностики. Речь идёт об интуитивных предположениях терапевта относительно затруднений клиента, возникающих в ходе работы и пересматриваемых совместно с клиентом. Важно подчеркнуть, что гипотезы понимания опираются на абдуктивную логику и отличаются по своей природе от дедуктивных или индуктивных логических построений.
{4}Swildens, H. (1996) Client-centered Psychotherapy in Personality Disorders. In U.Esser, H.Pabst, G.-W.Sperierer (Eds.), o.c. (pp.205-214)
{5}При желании о клиническом направлении клиент-центрированной психотерапии можно почитать в статье "Основные направления современной клиент-центрированной психотерапии" (2012)