• Воспалительные поражения: ревматизм, системная склеродермия, аортоартериит.
• Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация.
• Атеросклероз.
• Инфекционные процессы: инфекционный эндокардит.
• Врожденная патология: двустворчатый аортальный клапан.

Отмечается тенденция к увеличению частоты инволюционных (дегенеративно-атеросклеротических) причин аортального стеноза, что привело к увеличению возрастных пациентов старше 60-65 лет, нуждающихся в хирургической коррекции аортального порока.

При врожденном или ревматическом поражении клапана отмечается длительный латентный период без клинических проявлений. Летальность и риск осложнений существенно увеличиваются с появлением симптомов заболевания. При стенокардии, обмороках и проявлениях сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка средняя продолжительность жизни 5, 3 и 2года соответственно. При бессимптомном течении риск внезапной смерти невелик (даже при тяжелом аортальном стенозе), тогда как при наличии симптомов 15 – 20% больных умирают внезапно.

Скорость прогрессирования поражения аортального клапана:

• легкий аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана -1.2 – 2 см²) становится тяжелым, требующим протезирования аортального клапана, за 10 лет – у 10% больных, за 25 лет – у 38%;
• при умеренном бессимптомном аортальном стенозе (площадь отверстия аортального клапана – 0.75 – 1.2 см²) протезирование аортального клапана через 10 лет требуется в 25% случаев;
• бессимптомный тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана 2) обычно прогрессирует быстрее; у 30 – 40% больных в течение 2-х лет появляются симптомы и возникает потребность в протезировании аортального клапана.

Мерцательная аритмия, аортальная недостаточность (спонтанная или вызванная инфекционным эндокардитом), митральная недостаточность и острый инфаркт миокарда ускоряют декомпенсацию.

При неосложненном течении аортального стеноза характерная аускультативная картина: систолический шум в точке Боткина и на основании сердца справа, проводится на сосуды шеи, ослабление 2-го тона за счет аортального компонента. Интенсивность систолического шума может уменьшаться при развитии систолической дисфункции левого желудочка и не является критерием тяжести порока. Часто течение аортального стеноза осложняется патологией митрального клапана («митрализация»). 

Диагностика аортального стеноза

• ЭКГ;
• Рентгенография грудной клетки;
• Коронароангиография — проводится при показаниях к хирургическому лечению или подозрении на коронарный атеросклероз;
• МСКТ восходящей аорты с контрастированием – показано при постстенотическом расширении корня аорты;
• ЭхоКГ. ЭХОКГ позволяет определить: структуру клапана (двустворчатый клапан, утолщение створок, фиброз, кальциноз, вегетации), характер его движения (подвижность створок, степень открытия) и площадь отверстия; изменения корня аорты (постстенотическая дилатация), объем левого желудочка, выраженность гипертрофии левого желудочка, нарушения локальной сократимости левого желудочка (указывающие на ИБС), ФВ, объем левого предсердия, состояние других клапанов. Доплеровское исследование позволяет с высокой точностью определить градиент давления между аортой и левым желудочком. 

Эхокардиографические критерии тяжести аортального стеноза с учетом площади аортального клапана (в норме площадь составляет 3 – 4 см²):

• умеренный стеноз 1 – 1.4см²
• тяжелый стеноз 2
• критический стеноз 2

Средний систолический градиент между аортой и ЛЖ на уровне аортального клапана менее 50 мм рт. ст. – гемодинамически малозначимый аортальный стеноз, 50 – 80 мм рт.ст. – умеренный аортальный стеноз, более 80 мм рт.ст. –  резкий аортальный стеноз.   

Показания к хирургическому лечению (протезированию) аортального стеноза 

  (Американская Ассоциация сердца, Американская коллегия кардиологов) 

Классификация рекомендаций и уровни достоверности в формате АКК/ААС:

• Класс I: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие, что процедура или метод лечения является благоприятным, полезным и эффективным.
• Класс II: Состояния, при которых есть противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или метода лечения.
• Класс IIА: Вес достоверность/мнение в пользу полезности/эффективности.
• Класс IIБ: Польза/эффективность менее хорошо установлены достоверностью/мнением.
• Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее мнение, что процедура/метод лечения не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.

Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:

• Уровень достоверности А: Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических испытаний.
• Уровень достоверности В: Данные получены из единичных рандомизированных исследований или нерандомизированных испытаний.
• Уровень достоверности С: Только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования случаев и стандарты лечения.

КЛАСС I

1. 1. Протезирование аортального клапана показано симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом (Уровень достоверности: B).

2. 2. Протезирование аортального клапана показано пациентам с тяжелым аортальным стенозом, при операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ). (Уровень достоверности: С).

3. 3. Протезирование аортального клапана показано пациентам с тяжелым аортальным стенозом, при операции на аорте или других клапанах сердца. (Уровень достоверности: C).

4. 4. Протезирование аортального клапана показано пациентам с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 50%). (Уровень достоверности: C).

КЛАСС IIА

Протезирование аортального клапана показано пациентам с умеренным аортальным стенозом, при операции АКШ, операции на аорте или других клапанах сердца. (Уровень достоверности: B).

КЛАСС IIБ

1. 1. Протезирование аортального клапана показано асимптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом и патологическим ответом на нагрузку (например, развитие симптомов гипотензии). (Уровень достоверности: C).

2. 2. Протезирование аортального клапана показано возрастным пациентам с тяжелым асимптомным аортальным стенозом, если существует высокая вероятность быстрого прогрессирования (возраст, кальциноз). (Уровень достоверности: C).

3. 3. Протезирование аортального клапана показано пациентам с легким аортальным стенозом, при операции АКШ, когда есть признаки умеренной — тяжелой кальцинации клапана, способной привести к быстрому прогрессированию. (Уровень достоверности: C).

4. 4. Протезирование аортального клапана показано асимптомным пациентам с крайне тяжелым аортальным стенозом  (площадь аортального клапана менее 0.6 cм2, средний градиент более 60 мм рт.ст. и скорость потока более 5.0 м/с), когда ожидаемая операционная летальность пациентов составляет менее 1.0%. (Уровень достоверности: C).

КЛАСС III

1. 1. Протезирование аортального клапана не показано для предупреждения внезапной смерти у асимптомных пациентов с аортальным стенозом у кого нет ни одного показателя из списка рекомендаций Классов IIА/IIБ. (Уровень достоверности: B).

2. 2. У возрастных пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным аортальным стенозом протезирование аортального клапана является единственным эффективным методом лечения.

3. 3. Молодые пациенты с врожденным или ревматическим аортальным стенозом  могут быть кандидатами на вальвулотомию. Хотя нет единого мнения относительно оптимального срока проведения операции у асимптомных пациентов, для большинства пациентов можно разработать рациональные рекомендации.

Протезирование аортального клапана

За последние годы в хирургическом лечении клапанов сердца наблюдался значительный прогресс. Усовершенствование техники (в т.ч. аппаратов искусственного кровообращения), разработка единых стандартов и протоколов как предоперационного обследования, так и хода операции  позволили снизить риски периоперационных осложнений, сделав саму операцию на клапанном аппарате сердца более безопасной, чем отказ от операции и попытка жить с дисфункцией клапана.

Виды хирургического лечения: операции по замене клапана сердца

Принципиально существует два вида операции на клапанах сердца: протезирование искусственным или биологическим протезом и пластика собственного клапана. Вполне естественно, что собственный клапан человека после удачной реконструкции функционирует лучше, чем искусственный протез. Но в случае невозможности сохранения собственного клапана единственный выход – замена его на протез.

Виды клапанов, используемых при протезировании

• Биологические клапаны. Могут быть выполнены из тканей животного или человека (гетеротрансплантаты, гомотрансплантаты, аутотрансплантаты).   Биологические клапаны могут содержать некоторые искусственные компоненты для обеспечения поддержки клапана и  его размещения. Основное преимущество такого клапана в отсутствии необходимости в  пожизненной антикоагулянтной терапии (постоянном строгом приеме препаратов, значительно разжижающих кровь и требующем постоянной сдачи анализов крови), а основной минус – ограниченный срок службы (15 – 20 лет).
• Механические клапаны. Состоят целиком из механических элементов (титана и пиролитического углерода) и разработаны таким образом, чтобы заменять пациенту функции его собственного клапана. Механический клапан очень надёжен и долговечен, предназначен для многолетней полноценной работы, что является основным преимуществом, однако требует от пациента постоянного приема антикоагулянтов. 

На сегодняшний день пороки сердца представляют собой достаточно распространенную патологию сердечно-сосудистой системы (ССС). Опасность таких изменений заключается в отсутствии симптоматических проявлений на ранних стадиях болезни, в результате чего не проводятся необходимые методы терапии. Диагностировать пороки развития клапанного аппарата удается уже на более поздних этапах. Одной из распространенных патологий ССС считается стеноз аортального клапана. Появление клинических признаков означает прогрессирование болезни, такое состояние требует консультации кардиолога.

Стеноз аортального клапана – патология клапанного аппарата, характеризующаяся аномальным сужением просвета аорты в области клапана, что ухудшает отток крови из левого желудочка.

Данная аномалия провоцирует сращение клапанных створок между собой, вследствие чего при сердцебиении, отток крови из левого желудочка происходит с затруднением и со временем приводит к увеличению его объемов и утолщению сердечной мышцы (гипертрофии).

Самостоятельный стеноз аортального клапана сердца встречается достаточно редко, приблизительно в 2% случаев. Чаще данная патология сопровождается другими дефектами клапанного аппарата, такими как, сужение левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального клапана.

Факторы риска, какой бывает?

Привести к данным аномалиям могут различные причины врожденного либо приобретенного характера. Различают факторы риска, при воздействии которых значительно повышается вероятность развития патологических процессов в сердце. Основными негативными факторами являются:

• длительное употребление спиртных напитков, курение;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• атеросклеротические изменения в сосудах;
• мужской пол.

Исходя от места расположения патологии стеноз бывает подклапанный, надклапанный и клапанный. Для определения степени аномалии проводится вычисление разницы систолического давления между аортой и левым желудочком и размеров отверстия.

В клинической практике степени стеноза аортального клапана бывают следующими:

• первая – минимальное сужение, площадь которого от 1,6 до 1,2 см? (Референсные значения 2,5-3,5 см?), разница давления от 10 до 33 мм рт. ст.;
• вторая – умеренный стеноз, характеризуется размерами отверстия в пределах 1,2 – 0, 75 см?, разница 36 – 65 мм рт. ст.;
• третья – наиболее тяжелое течение, при котором отверстие до 0, 74 см?, а разность давления превышает 65 мм рт. ст.

Различают пять основных стадий патологического процесса:

1 стадия — стеноз аортального клапана выявляется при выслушивании во время профилактического осмотра, так как проявления болезни отсутствуют; лечение не требуется, избирается выжидательная тактика и контроль состояния у специалиста – кардиолога;

• 2 стадия – скрытая сердечная недостаточность, характеризуется развитием симптомов в виде головокружения, повышенной утомляемости, нарушения частоты и глубины дыхания без видимых причин; выявить признаки стеноза возможно при проведении ЭКГ и рентгенографического исследования; как правило, назначается оперативное лечение;
• 3 стадия – дефицит коронарного кровотока, возникают частые обмороки, стойкая отдышка, дискомфортные ощущения за грудиной; систолический градиент давления от 65 мм рт. ст., данное состояние требует хирургического вмешательства;
• 4 стадия – проявляется выраженная сердечная недостаточность, при которой нарушение глубины и частоты дыхания обнаруживаются в покое, присоединяется сердечная астма, как правило, в ночное время суток; операционное лечение мало эффективно;
• 5 стадия – выраженное прогрессирование клинических признаков (сильные отеки, выраженная одышка, острая сердечная недостаточность); проводится поддерживающая медикаментозная терапия, которая только на время позволяет снизить симптоматические проявления, хирургическое лечение исключено.

Причины возникновения патологии

Патогенетическим фактором в развитии стеноза аортального клапана выступают ревматические патологии створок клапана, что приводит к деформации его заслонок с постепенным сращиванием.

К другим приобретенным факторам относятся такие заболевания:

• инфекционное поражение тканевых структур клапанного аппарата (эндокардит);
• системная красная волчанка;
• ревматическое поражение мелких суставов;
• болезнь Педжета (происходит деформирование костей);
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

Стеноз аортального клапана врожденной этиологии наиболее частый вариант патологий ССС, является результатом аномалий развития и часто наблюдается у лиц с генетической предрасположенности к клапанным патологиям. Диагностировать врожденную патологию удается в возрасте до 30-ти лет, приобретенные пороки выявляются у людей более зрелой возрастной категории, после 60-ти лет.

Симптомы заболевания

Выраженность клинических проявлений зависит от степени сужения просвета. Симптомы схожи у пациентов различной возрастной категории, включая детей и проявляются следующим образом:

• одышка (диспноэ) – на ранних этапах формирования патологии возникает исключительно при физических нагрузках либо психологических перенапряжениях, с прогрессированием болезни одышка возникает в состоянии спокойствия;
• нарушение ЧСС, дискомфорт и болезненность за грудиной;
• при развитии патологии отмечаются частые головокружения и обмороки;
• повышенная утомляемость;
• миастения при отсутствии физнагрузок;
• пациент начинает ощущать громкое сердцебиение;
• острая легочная недостаточность.

Диагностические мероприятия

С целью постановки диагноза стеноз аортального клапана применяется комплексное обследование:

• аускультация (выслушивание) – определяются систолические шумы;
• измерение показателей АД и ЧСС;
• ЭКГ – позволяет выявить увеличенный в размерах левый желудочек;
• рентгенологическое исследование – определяются измененные размеры сердца и отверстия аорты;
• эхокардиография – в ходе обследования определяется утолщение стенок створок желудочков.

Выявление заболевания на ранних этапах позволяет провести необходимое лечение и повышает шансы пациента на продолжительность жизни.

Лечение на разных стадиях

Тактика лечения стеноза аортального клапана подбирается с учетом степени возникших нарушений. Всем пациентам после диагностирования патологии назначается прохождение эхокардиографии (ЭХоКГ) каждые полгода и контроль состояния у кардиолога. При незначительном сужении отверстия пациент находится под контролем врача, оперативное и медикаментозное лечение не проводится. Всем пациентам при сужении устья аорты, в частности при первой степени тяжести, назначается прием антибактериальных средств перед проведением любых инвазивных процедур.

При выявлении болезни у женщин в период вынашивания плода необходим тщательный контроль состояния, постоянное измерение АД, частоты сердечных сокращений и тщательное наблюдение у кардиолога. В результате стремительного прогрессирования болезни и нарастание симптоматики сердечной недостаточности может быть проведено искусственное прерывание беременности.

С целью предупреждения развития ИБС, нормализации показателей артериального давления, снижения признаков сердечной недостаточности и устранения аритмии назначается лечение с помощью медикаментозных средств.

При умеренном стенозе аортального клапана, в результате которого возникает одышка и головокружения, в тактику лечения вводится вальвуопластика. Ведением больных занимается специалист-кардиолог. Операция стеноза аортального клапана у новорожденных детей предполагает проведение чрескожной баллонной вальвуопластики. Процедура заключается в введении раздуваемого баллона в область патологии для восстановления истинных размеров отверстия аорты. Такая операция также проводится у взрослых пациентов, однако является малоэффективной и спустя время площадь устья аорты сужается.

При начальных этапах развития болезни применяется пластика либо протезирование аортального клапана.

Информация о прогнозе

Аномальное сужение просвета аортального клапана на протяжении длительного времени может никак себя не проявлять. Возникновение симптоматического комплекса говорит о прогрессировании патологи, что в дальнейшем может спровоцировать появление тяжелых осложнений, не совместимых с жизнью.

Прогноз стеноза аортального клапана зависит от наличия симптомов, их выраженности и возраста пациента. При появлении стойких нарушений сердечного ритма, нестабильности показателей АД, постоянных головокружений, утраты сознания, продолжительность жизни составляет не более 4-6 лет. При раннем диагностировании патологии и проведении необходимой терапии продолжительность жизни у 70% случаях повышается до 10-ти лет.

Профилактика

Для предупреждения стеноза клапана аорты необходимо избегать таких заболеваний, как ревматизм, инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, атеросклероз и прочих патологий ССС. Кроме того, рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя, уделять внимание физическим упражнениям и пешим прогулкам.

Бережное отношение к своему здоровью и консультация у специалистов при появлении первых признаков нарушения функционирования ССС позволит избежать множества негативных последствий и спасти жизнь человеку.

Симптомы аортального стеноза

У большинства пациентов аортальный стеноз не проявляется, пока сужение остается незначительным и компенсируется усиленной работой сердца. Человек может прожить долгие годы, не подозревая о развитии порока. Его признаки появляются при сильном сужении клапана и нарушении нормальной работы сердца. На ранних этапах это может быть повышенная утомляемость, слабость и одышка во время физической нагрузки или после нее. Заподозрить сердечную патологию по этим симптомам достаточно сложно, поэтому многие пациенты не спешат идти к кардиологу и делают это только при ухудшении самочувствия.

Симптомами аортального стеноза могут быть:

• периодические тянущие, сжимающие или давящие боли в груди;

• одышка во время физической нагрузки, позже и в покое;

• нарушение сердечного ритма;

• ощущение нерегулярности сердцебиения;

• частое головокружение;

• потеря сознания;

• головные боли;

• быстрая утомляемость, слабость;

• отеки на разных частях тела.

Сначала симптомы проявляются незначительно. Периодически может появляться усталость, слабость, одышка и дискомфорт в области сердца. Когда стеноз увеличивается, симптомы становятся более выраженными. Со временем может произойти нарушение работы сердца, появиться симптомы сердечной недостаточности, отеки и пр. При наличии сопутствующих заболеваний сердца или других органов клиническая картина может отличаться.

Причины аортального стеноза

Причинами аортального стеноза могут быть:

• врождённый дефект клапана аорты;

• аортальный склероз (утолщение);

• фиброз аортального клапана (нарастание фиброзной ткани);

• кальциноз аортального клапана (отложение солей кальция);

• дегенеративные заболевания соединительной ткани, особенно часто острая ревматическая лихорадка;

• хроническая болезнь почек;

• сахарный диабет и другие заболевания.

Если аортальный стеноз вызван врожденным дефектом клапана, его симптомы могут отсутствовать до 10-20 лет. После, как правило, болезнь прогрессирует более быстро.

Осложнения аортального стеноза

При развитии аортального стеноза, как правило, увеличиваются створки клапана и, соответственно, сужается его просвет и не происходит полное смыкание. В результате нарушается кровоток между левым желудочком и аортой, кровь начинает скапливаться в нем, вызывая гипертрофию и другие нарушения.

Осложнениями аортального стеноза могут стать:

• воспаление сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);

• нарушение свертываемости крови;

• эмболия – закупорка сосудов тромбами;

• аритмия, в том числе фибрилляция желудочков;

• стенокардия;

• сердечная недостаточность;

• остановка сердца.

У пациентов с бессимптомным или слабо выраженным пороком прогноз лучше. Некоторые могут вести полноценный образ жизни, регулярно повторяя обследования и контролируя состояние аортального клапана.

При умеренном и тяжелом аортальном стенозе, аритмии, инфаркте или другой патологии сердца вероятность осложнений выше. В большинстве случаев заболевание прогрессирует, и спустя определенное время появляется потребность в замене клапана.

Диагностика аортального стеноза

Для диагностики аортального стеноза и других заболеваний сердца применяют:

• аускультацию – прослушивание сердца с помощью стетоскопа, что позволяет обнаружить нехарактерные шумы;

• электрокардиограмму (ЭКГ) – фиксирует сердечный ритм, нарушение которого указывает на патологию сердца;

• эхокардиографию (Эхо-КГ) с допплерографией – это УЗИ сердца и сосудов, при проведении которого врач изучает структуру сердца и его клапанов, размер всех отделов, гемодинамику и пр.;

• рентген или КТ органов грудной клетки;

• коронарографию;

• нагрузочные тесты и другие исследования.

Выявить аортальный стеноз и оценить степень сужения клапана можно с помощью УЗИ сердца. Другие обследования врач может назначить для дополнительной диагностики: выявления причин стеноза, наличия осложнений и других патологий.

Классификация аортального стеноза

При диагностике очень важно определить причину стеноза и степень его выраженности. Это позволяет выбрать оптимальный способ лечения, спрогнозировать, как будет развиваться порок, и оценить риск осложнений.

В зависимости от причины сужения клапана и структурных патологий выделяют:

• клапанный стеноз – проявляется утолщением и сращиванием створок аортального клапана;

• подклапанный стеноз – проявляется гипертрофией (увеличением) выходного отдела левого желудочка, тогда как сам клапан остается практически неизменным;

• надклапанный стеноз – происходит в результате сужения аорты выше клапана.

Наиболее распространенным является клапанный стеноз, подклапанный встречается реже, а надклапанный считается редкой формой.

В зависимости от степени сужения выделяют 3 стадии аортального стеноза:

• легкая – площадь отверстия аортального клапана составляет от 1,2 до 2 см2;

• умеренная – просвет уменьшается до 0,75-1,2 см2;

• тяжелая – отверстие клапана становится меньше 0,75 см2.

При легком стенозе 10% пациентов уже через 10 лет нуждается в замене клапана, а через 25 – 38%. При умеренном стенозе через 10 лет на операцию направляют 25% пациентов, а при тяжелом 30-40% – уже через 2 года. В большинстве это пациенты пожилого возраста и люди с хроническими заболеваниями. Другим при соответствующей терапии и бережном образе жизни удается прожить без операции значительно дольше.

Лечение аортального стеноза

Лечение аортального стеноза у каждого пациента проходит по-разному. Оно зависит от стадии стеноза, наличия жалоб, осложнений, других заболеваний и возраста пациента.

При легком стенозе, который не проявляется и не влияет на качество жизни пациента, кардиолог может выбрать тактику наблюдения. Она предусматривает регулярное повторение ЭКГ, УЗИ сердца и при необходимости других обследований и прием препаратов, снижающих скорость развития порока и других осложнений.

При умеренном и тяжелом стенозе применяют консервативное и хирургическое лечение, что также зависит от состояния пациента. Медикаментозная терапия является поддерживающей. Она позволяет ослабить или устранить симптомы аортального стеноза и снизить вероятность осложнений. При этом пациенту рекомендуют ограничить физические нагрузки, придерживаться определенной диеты и других особенностей образа жизни. Также каждые 6 месяцев (иногда чаще или реже) проводят повторные обследования.

Показаниями к операции являются:

• тяжелый стеноз;

• значительная гипертрофия левого желудочка;

• выраженная симптоматика стеноза;

• прогрессирующая сердечная недостаточность;

• наличие других сердечных патологий;

• высокий риск остановки сердца и других осложнений и пр.

Если пациенту показана операция, врач тщательно оценивает его состояние и исключает противопоказания. При их наличии иногда применяют альтернативные виды малоинвазивных вмешательств.

При аортальном стенозе проводят:

• открытые операции по замене клапана;

• эндоваскулярное протезирование клапана – аналог клапана вводят в сердце через бедренную артерию;

• чрескожную баллонную вальвулотомию – в аорту вводят специальный баллон, который потом раздувается и обеспечивает расширение клапанного отверстия.

Каждая процедура имеет свои особенности. Наиболее эффективной считается открытая замена аортального клапана. Также сейчас активно применят эндоваскулярное протезирование. Это малоинвазивная операция, эффективность которой практически сопоставима с классическим протезированием. Но у некоторых пациентов с тяжелым стенозом эндоваскулярное протезирование и баллонная вальвулотомия обеспечивают только временный эффект. Иногда их назначают при противопоказаниях к хирургическому вмешательству или высоком риске последующих осложнений.

Показания к протезированию аортального клапана при аортальном стенозе

* Умеренный аортальный стеноз — это аортальный стеноз с площадью клапанного отверстия 1,0-1,5 см² (0,6-0,9 см²/м² площади поверхности тела) или средним градиентом давления на аортальном клапане 30-50 мм рт. ст. при неизмененном кровотоке через клапан. 

Раннее протезирование аортального клапана — рекомендуется всем пациентам с симптомами и тяжелым аортальным стенозом (тем не менее они также являются кандидатами  для  хирургического  вмешательства).  При наличии среднего  градиента  давления на  аортальном клапане >40 мм рт. ст. теоретически нет нижнего предела фракции выброса для хирургического  вмешательства. При низком кровотоке и низком градиенте аортального стеноза (значительно сниженной  фракции выброса и среднем градиенте менее 40 мм рт. ст.) выбор тактики лечения более противоречив. Хирургическое вмешательство проводится у больных с доказанным резервом сократимости.

Баллонная вальвулопластика рассматривается как «переходной мост» к хирургической операции у гемодинамически нестабильных пациентов с высоким  риском оперативного  вмешательства или у пациентов с симптомным тяжелым аортальным стенозом, которым требуется неотложное некардиальное  хирургическое  вмешательство.

Медикаментозная терапия 

При тяжелом аортальном стенозе медикаментозная терапия неэффективна.

Цели лечения при бессимптомном аортальном стенозе: профилактика ишемической болезни сердца, поддержание синусового ритма, нормализация артериального давления. 

Цель лечения при сердечной недостаточности: устранение застоя в малом круге кровообращения. С осторожностью назначают диуретики, поскольку их слишком активное применение может привести к избыточному диурезу, артериальной гипотонии, гиповолемии и падению сердечного выброса. Нитраты могут снижать кровоснабжение головного мозга и вызывать обмороки, поэтому их следует избегать или использовать крайне осторожно. 

Дигоксин используют в качестве симптоматического средства при систолической дисфункции левого желудочка и перегрузке объемом, особенно при мерцательной аритмии. 

Вазодилататоры противопоказаны при аортальном стенозе, так как снижение ОПСС при ограниченном сердечном выбросе может привести к обморокам.  

При надклапанном аортальном стенозе, который вызван тяжелой гиперлипопротеидемией, уменьшения обструкции можно достигнуть после плазмафереза с удалением ЛПНП.

Особенности фармакотерапии при аортальном стенозе (согласно рекомендаций Европейского общества кардиологов): 1. Необходима модификация факторов риска атеросклероза. Одновременно с этим анализ серии ретроспективных исследований показал неоднозначность результатов применения статинов и преимущественно пользу ингибиторов АПФ. 2. Лекарственных средств, способных «отсрочить» хирургическое вмешательство при аортальном стенозе у симптомных пациентов, не существует. 3. При наличии сердечной недостаточности и противопоказаний к операции возможно применение следующих препаратов: дигиталис, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Следует избегать бета-блокаторов. 4. В случае развития отека легких у пациентов с аортальным стенозом возможно применение нитропруссида (при тщательном мониторинге гемодинамики). 5. При сопутствующей артериальной гипертензии следует тщательно титровать дозы антигипертензивных средств и чаще контролировать артериальное давление. 6. Поддержание синусового ритма и профилактика инфекционного эндокардита являются важными аспектами ведения пациентов с аортальным стенозом.