Агранулоцитоз – клинико-лабораторный синдром, основное проявление которого состоит в резком снижении или полном отсутствии нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, что сопровождается повышением восприимчивости организма к грибковым и бактериальным инфекциям.

Гранулоциты – это наиболее многочисленная группа лейкоцитов, у которых при окрашивании в цитоплазме становятся заметными специфические гранулы (зернистость). Данные клетки относятся к миелоидным и вырабатываются в костном мозге. Гранулоциты принимают активное участие в защите организма от инфекций: при проникновении инфекционного агента в ткани они мигрируют из кровеносного русла через капиллярные стенки и устремляются в очаг воспаления, здесь поглощают бактерии или грибки, а затем разрушают их своими ферментами. Обозначенный процесс приводит к формированию местного воспалительного ответа.

При агранулоцитозе организм не в состоянии противостоять инфекции, что нередко становится фактором возникновения гнойно-септических осложнений.

У мужчин агранулоцитоз диагностируется в 2-3 раза реже, чем у женщин; наиболее подвержены ему люди старше 40 лет.

Причины

При аутоиммунной форме синдрома в функционировании иммунной системы происходит определенный сбой, в результате чего она вырабатывает антитела (так называемые аутоантитела), атакующие гранулоциты, вызывая тем самым их гибель. Аутоиммунный агранулоцитоз может возникать на фоне следующих заболеваний:

• аутоиммунный тиреоидит;
• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит и другие виды коллагенозов.

Иммунный характер имеет и агранулоцитоз, развивающийся как осложнение инфекционных заболеваний, в частности:

• полиомиелита;
• вирусных гепатитов;
• брюшного тифа;
• желтой лихорадки;
• малярии;
• инфекционного мононуклеоза;
• гриппа.

При агранулоцитозе организм не в состоянии противостоять инфекции, что нередко становится фактором возникновения гнойно-септических осложнений.

Миелотоксический агранулоцитоз возникает в результате нарушения процесса миелопоэза, протекающего в костном мозге и связанного с подавлением продукции клеток-предшественников. Развитие названной формы сопряжено с воздействием на организм цитостатических средств, ионизирующего излучения и некоторых медикаментов (Пенициллина, Гентамицина, Стрептомицина, Левомицетина, Аминазина, Колхицина). При миелотоксическом агранулоцитозе в крови снижается количество не только гранулоцитов, но и тромбоцитов, ретикулоцитов, лимфоцитов, поэтому данное состояние называют цитотоксической болезнью.

С целью снижения риска инфекционно-воспалительных заболеваний лечение пациентов с подтвержденным агранулоцитозом проводят в асептическом блоке гематологического отделения.

Формы

Агранулоцитоз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный связан с генетическими факторами и встречается крайне редко.

Приобретенные формы агранулоцитоза выявляются с частотой 1 случай на 1300 человек. Выше описывалось, что, в зависимости от особенностей патологического механизма, лежащего в основе гибели гранулоцитов, выделяют следующие его виды:

• миелотоксический (цитотоксическая болезнь);
• аутоиммунный;
• гаптеновый (лекарственный).

Известна также генуинная (идиопатическая) форма, при которой причину развития агранулоцитоза установить не удается.

По характеру течения агранулоцитоз бывает острым и хроническим.

Признаки

Первыми симптомами агранулоцитоза являются:

• резкая слабость;
• бледность кожных покровов;
• боли в суставах;
• повышенная потливость;
• повышенная температура тела (до 39–40 °C).

Характерны язвенно-некротические поражения слизистой оболочки ротовой полости и глотки, которые могут иметь вид следующих заболеваний:

• ангина;
• фарингит;
• стоматит;
• гингивит;
• некротизация твердого и мягкого неба, язычка.

Эти процессы сопровождаются спазмом жевательной мускулатуры, затруднениями глотания, болью в горле, повышенным слюнотечением.

При агранулоцитозе происходит увеличение селезенки и печени, развивается регионарный лимфаденит.

Особенности протекания миелотоксического агранулоцитоза

Для миелотоксического агранулоцитоза, помимо перечисленных выше симптомов, характерен умеренно выраженный геморрагический синдром:

• образование гематом;
• носовые кровотечения;
• повышенная кровоточивость десен;
• гематурия;
• рвота с примесью крови либо в виде «кофейной гущи»;
• видимая алая кровь в каловых массах или черный дегтеобразный стул (мелена).

Читайте также:

Синдром хронической усталости – болезнь XXI века

6 правил приема антибиотиков

Морские водоросли: 6 причин для включения в рацион

Диагностика

Для подтверждения агранулоцитоза проводят общий анализ крови и пункцию костного мозга.

В общем анализе крови определяется выраженная лейкопения, при которой общее количество лейкоцитов не превышает 1–2 х 10⁹/л (норма – 4–9 х 10⁹/л). При этом либо вообще не определяются гранулоциты, либо их количество оказывается менее 0,75 х 10⁹/л (норма – 47–75% от общего количества лейкоцитов).

При исследовании клеточного состава костного мозга выявляются:

• снижение количества миелокариоцитов;
• увеличение количества мегакариоцитов и плазматических клеток;
• нарушение созревания и снижение числа клеток нейтрофильного ростка.

Для подтверждения аутоиммунного агранулоцитоза проводят определение наличия антинейтрофильных антител.

При выявлении агранулоцитоза пациент должен быть проконсультирован отоларингологом и стоматологом. Помимо этого, ему нужно пройти трехкратное исследование крови на стерильность, биохимический анализ крови и рентгенографию легких.

Агранулоцитоз требует дифференциальной диагностики с гипопластической анемией, острым лейкозом, ВИЧ-инфекцией.

Агранулоцитоз бывает врожденным и приобретенным, причем, первая форма – крайне редкое явления и обуславливается наследственными факторами.

Лечение

Лечение пациентов с подтвержденным агранулоцитозом проводят в асептическом блоке гематологического отделения, что существенно снижает риск инфекционно-воспалительных осложнений. В первую очередь необходимо выявить и устранить причину агранулоцитоза, например, отменить цитостатический препарат.

При агранулоцитозе иммунного характера обязательно назначают высокие дозы глюкокортикоидных гормонов, проводят плазмаферез. Показаны трансфузии лейкоцитарной массы, внутривенное введение антистафилококковой плазмы и иммуноглобулина. Для увеличения выработки гранулоцитов в костном мозге нужно принимать стимуляторы лейкопоэза.

Также назначаются регулярные полоскания рта антисептическими растворами.

При возникновении некротической энтеропатии больных переводят на парентеральное питание (питательные вещества вводят путем внутривенной инфузии растворов, содержащих аминокислоты, глюкозу, электролиты и т. п.).

В целях профилактики вторичной инфекции применяют антибиотики и противогрибковые препараты.

Прогноз значительно ухудшается при развитии тяжелых септических состояний, а также в случае повторных эпизодов гаптенового агранулоцитоза.

Профилактика

Без назначения врача и тщательного гематологического контроля недопустимо принимать лекарственные препараты, обладающие миелотоксическим действием.

Если зафиксирован эпизод гаптенового агранулоцитоза, в дальнейшем не следует принимать препарат, послуживший причиной его развития.

Последствия и осложнения

Наиболее частыми осложнениями агранулоцитоза являются:

• пневмония;
• геморрагия;
• гепатит;
• сепсис;
• медиастинит;
• перитонит.

Прогноз значительно ухудшается при развитии тяжелых септических состояний, а также в случае повторных эпизодов гаптенового агранулоцитоза.

Видео с YouTube по теме статьи:

Классификация

Агранулоцитозы делятся на врожденные и приобретенные. Последние могут быть самостоятельным заболеванием или одним из симптомов какого-либо другого заболевания.

По особенностям клинического течения различают острые и хронические (рецидивирующие) агранулоцитозы. Тяжесть течения зависит от числа гранулоцитов в крови:

• легкая – при количестве гранулоцитов 1,0–0,5×109/л;
• средняя – при уровне меньше 0,5×109/л;
• тяжелая – при полном отсутствии гранулоцитов в крови.

По ведущему патогенетическому фактору выделяют иммунную гаптеновую, миелотоксическую и аутоиммунную формы. Также существует идиопатическая (генуинная) форма с неизвестной этиологией.

Причины

Гранулоциты – лейкоциты, которые отличаются специфической зернистой (гранулевидной) цитоплазмой. Вырабатывает их костный мозг. При агранулоцитозе происходит сокращение их количества в крови. Это становится причиной повышения восприимчивости к различным бактериальным и грибковым инфекциям. Иммунитет постепенно ослабевает, что чревато различными осложнениями в будущем.

Миелотоксический агранулоцитоз развивается из-за подавления выработки клеток – предшественников миелопоэза. Одновременно понижается уровень тромбоцитов, ретикулоцитов, лимфоцитов в крови. Предрасполагающий фактор – ионизирующее излучение. Также негативную роль играет прием цитостатических и других фармакологических средств: Стрептомицина, Левомицетина, Аминазина, Гентамицина, Колхицина, Пенициллина и др.

Иммунный агранулоцитоз связан с формированием в организме антител. Их действие направлено против собственных лейкоцитов. Заболевание возникает при системных нарушениях иммунитета на фоне ревматоидного полиартрита, красной волчанки. Активирующим импульсом служат стрессовые ситуации и острые вирусные инфекции.

В основе гаптеновой разновидности лежит влияние неполных антигенов при их соединении с антителами. Они оседают на поверхности нейтрофилов и провоцируют повышенную склеиваемость и гибель клеток крови. Гаптенами могут выступать антибиотики группы макролидов, Бутадион, Анальгин, сульфаниламиды, снотворные средства и т. д.

Аутоиммунный агранулоцитоз обусловлен патологической реакцией иммунитета. Она сопровождается образованием антинейтрофильных антител. Данная болезнь возникает при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, аутоиммунном тиреоидите и других коллагенозах.

Выраженная нейтропения может свидетельствовать о хроническом лимфолейкозе, синдроме Фелти, апластической анемии, а также протекать параллельно с гемолитической анемией или тромбоцитопенией.

Симптомы

Первыми симптомами агранулоцитоза служат инфекционные стоматиты, тонзиллиты и фарингиты. Поскольку миграция лейкоцитов в очаги полностью отсутствует или затруднена, воспаление приобретает фиброзно-некротический характер. На пораженной поверхности слизистой появляется серый налет, под которым размножаются бактерии. Сама слизистая обильно снабжается кровью, поэтому бактериальные токсины массово поступают в общий кровоток. Это приводит к тяжелой интоксикации организма. Больной страдает от сильной лихорадки (температура поднимается до 40 °С и более), головной боли, тошноты и упадка сил.

Характерный симптом агранулоцитоза – стремительное формирование язв. Процесс некротизации поражает соседние поверхности и приобретает характер номы. Это так называемый водяной рак – распространение язв и некротических участков на слизистую щек. Постепенно развивается гангрена тканей лица.

Подобная картина наблюдается в желудочно-кишечном тракте. Здесь возникает специфичная для заболевания язвенно-некротическая энтеропатия. Она характеризуется некрозом слизистой кишечника, желудка и пищевода. Клинически это проявляется сильными схваткообразными болями и вздутием живота, появлением кровавого поноса и рвоты. При глубоких поражениях пищеварительного тракта начинаются сильные кровоизлияния, угрожающие жизни пациента. В тяжелых случаях есть риск развития желтухи на фоне инфекционного поражения печени. Иногда встречается прободение образовавшихся язв с симптомами острого живота.

Нередко при агранулоцитозе выявляется воспаление легких. Оно принимает атипичное течение и склонно к распространению на соседние органы, формированию крупных абсцессов (нарывов) и гангрены. Характерные проявления: одышка, кашель, а при распространении воспаления на плевру – боли в области груди при дыхании. В тяжелых случаях есть риск развития острой дыхательной недостаточности.

Крайне редко инфекционный процесс начинается снизу. В этом случае он охватывает мочеполовые органы – влагалище, матку, уретру, мочевой пузырь. Пациенты жалуются на рези во время мочеиспускания, боли внизу живота, ишурию (задержку мочи). У женщин возникают патологические выделения из влагалища и сильный зуд. При выслушивании сердца обнаруживаются функциональные шумы. В результате интоксикации развиваются венозная и артериальная гипотония. Со стороны почек отмечается выделение белка с мочой (альбуминурия), обусловленное реакцией на инфекционные процессы. При прогрессировании болезни в моче определяются кровь и эпителиальные клетки почечных канальцев.

При выраженном агранулоцитозе снижаются защитные силы организма. Это ведет к генерализации инфекции и развитию септических осложнений. Патогенная микрофлора попадает в кровь и разносится по всему организму. В итоге в различных органах и тканях образуются гнойные очаги. Наиболее характерно для заболевания развитие грамм-негативного сепсиса – заражения крови, спровоцированного сапрофитной флорой (кишечной и синегнойной палочками, протеем). Агранулоцитоз протекает крайне тяжело, с острой интоксикацией, высокой гипертермией (41–42 °С) и стремительным распространением инфекции по всему организму. На коже появляются очаги черной сыпи. За 10–15 минут она увеличивается в размерах.

Агранулоцитоз у детей

У детей чаще всего развивается лекарственный агранулоцитоз. В этом возрасте иммунная система способна к адекватной реакции. Но существуют формы заболевания, характерные именно для детей. Число гранулоцитов в крови резко снижается у новорожденных при изоиммунном конфликте. Механизм напоминает резус-конфликт между организмом беременной и плода. В крови матери формируются антитела на начальные гранулоцитарные клетки ребенка. Последние получены в соответствии с набором свойств отцовской крови.

Генетически ребенку передается агранулоцитоз Костмана. Кроме изменений состава крови, патология сопровождается малым размером головы, низким ростом, нарушением умственного развития. Механизм образования мутации не установлен. Клинически заболевание проявляется уже в период новорожденности: о ней свидетельствуют риниты, частые гнойные инфекции на коже, язвенный стоматит, отиты, пародонтит, отечность и кровоточивость десен, затяжные пневмонии. На фоне высокой температуры тела увеличиваются селезенка и лимфатические узлы. При тяжелом течении в печени образуется абсцесс.

Диагностика

Наиболее важны для подтверждения заболевания пункция костного мозга и общий анализ крови. Картина периферической крови отличается умеренной анемией, гранулоцитопенией (менее 0,75×109/л), лейкопенией (1–2×109/л) или агранулоцитозом. При тяжелых стадиях – тромбоцитопенией. Исследование миелограммы обнаруживает снижение числа миелокариоцитов, нарушение созревания и уменьшение количества клеток нейтрофильного ростка, наличие множества мегакариоцитов и плазматических клеток. Для подтверждения аутоиммунного характера заболевания выполняется определение антинейтрофильных антител.

Всем больным с агранулоцитозом показан биохимический анализ крови, ее анализ на стерильность, рентгенография легких, консультация отоларинголога и стоматолога. Дифференцируют патологию с гипопластической анемией и острым лейкозом. Также важно исключение ВИЧ-статуса.

Лечение

Прежде всего лечение агранулоцитоза включает целый ряд мероприятий:

• устранение факторов, провоцирующих резкое снижение уровня гранулоцитов в крови;
• создание условий стерильности, обеспечение пациенту надлежащего ухода;
• стимуляция лейкопоэза;
• лечение инфекционных осложнений;
• стероидная терапия;
• переливание лейкоцитарной массы.

В каждом конкретном случае учитываются степень выраженности и этиопатогенез агранулоцитоза, общее состояние пациента, наличие осложнений. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция геморрагического синдрома, анемии и других сопутствующих нарушений. Выраженный агранулоцитоз и лейкопения служат показанием к отмене цитостатиков и радиотерапии. Если болезнь вызвали препараты, не имеющие прямого миелотоксического воздействия, следует прекратить их прием. В этом случае возможно быстрое восстановление нормальных показателей периферической крови.

При низких значениях уровня гранулоцитов в плазме больного помещают в стерильный бокс или палату. Это необходимо для предотвращения контактов с внешней инфекцией. В помещении регулярно проводят кварцевание. Персонал налаживает качественный уход с соблюдением смены обуви, одежды, применением масок. Посещения пациента родственниками ограничивают до улучшения состояния крови.

Стимуляцию лейкопоэза осуществляют при врожденных и миелотоксических агранулоцитозах. Для этого применяют колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Данный препарат выделен из плазмы мышей. Его назначение – активизация выработки лейкоцитов гранулоцитарного ряда, повышение скорости их дозревания.

Для профилактики инфекционных осложнений используются антибиотики, не оказывающие миелотоксического эффекта. Также показанием является понижение уровня лейкоцитов до 1×109 клеток на 1 мкл и ниже. Иногда антибиотики назначаются при более высоких показателях концентрации лейкоцитов в крови (1–1,5 ×109 клеток на 1 мкл). Например, при наличии хронического пиелонефрита, сахарного диабета или других очагов внутренней инфекции. Как правило, это препараты широкого спектра действия. Они вводятся в средних дозах внутримышечно или внутривенно.

Для лечения инфекционных осложнений агранулоцитоза используют 2–3 антибиотика широкого спектра действия. Их вводят внутримышечно или внутривенно, в максимальных дозах. Для приема внутрь применяют неабсорбирующиеся (не всасывающиеся в кровь) препараты. Они подавляют рост кишечной микрофлоры. Терапия длится до выхода из состояния агранулоцитоза. При этом в схему лечения включаются противогрибковые средства: Леворин, Нистатин. Нередко дополнительно используются антистафилококковая плазма и иммуноглобулин.

Глюкокортикоидные препараты помогают при иммунном агранулоцитозе. Они стимулируют лейкопоэз и тормозят выработку антилейкоцитарных антител. Стандартно больному назначают Преднизолон, дневная доза – от 40 до 100 мг. По мере улучшения картины крови дозу постепенно понижают.

Переливание лейкоцитарной массы осуществляется только в случаях, когда антитела к лейкоцитарным антигенам не выявлены. Подбирают ее с учетом совместимости с лейкоцитами больного по системе HLA-антигенов. Это помогает предупредить сенсибилизацию – повышение чувствительности организма к влиянию различных раздражителей.

Возможные осложнения

Ниже представлены некоторые осложнения агранулоцитоза.

• Заражение крови. Часто сепсис имеет стафилококковую природу.
• Перфорация в кишечнике и перитонит. Наиболее чувствительна к формированию сквозных отверстий подвздошная кишка.
• Выраженные отеки слизистой оболочки кишки. При этом у больного развивается непроходимость кишечника.
• Геморрагическая пневмония. Сопровождается образованием абсцессов и гангрены легкого.
• Некроз, который является результатом инфекционных осложнений.
• Острый гепатит. Нередко при лечении агранулоцитоза возникает эпителиальный гепатит.
• Септицемия. Чем дольше пациент болеет миелотоксическим видом агранулоцитоза, тем тяжелее устранять его признаки.

Профилактика и прогнозы

Профилактика агранулоцитоза заключается в обеспечении больному тщательного гематологического контроля. Особенно это важно во время терапии с применением миелотоксических препаратов. Необходимо исключить повторный прием лекарственных средств, ранее вызвавших у пациента симптомы иммунного агранулоцитоза.

При хроническом агранулоцитозе прогноз зависит от его течения. При острой форме особую роль играют степень лейкопении и своевременное начало лечения. Исход болезни неблагоприятен при повторном развитии, тяжелых септических осложнениях, в первые недели жизни.

Причины агранулоцитоза

При аутоиммунной форме синдрома в функционировании иммунной системы происходит определенный сбой, в результате чего она вырабатывает антитела (так называемые аутоантитела), атакующие гранулоциты, вызывая тем самым их гибель.

Общие причины заболевания:

1. Вирусные инфекции (вызванные вирусом Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, желтая лихорадка, вирусные гепатиты) обычно сопровождаются умеренной нейтропенией, однако в некоторых случаях может развиться агранулоцитоз.
2. Ионизирующая радиация и лучевая терапия, химические вещества (бензол), инсектициды.
3. Аутоиммунные заболевания (например, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит).
4. Тяжелые генерализованные инфекции (как бактериальные, так и вирусные).
5. Исхудание.
6. Генетические нарушения.

Лекарственные средства могут вызвать агранулоцитоз в результате прямого угнетения кроветворения (цитостатики, вальпроевая кислота, карбамазепин, бета-лактамные антибиотики), либо действуя как гаптены (препараты золота, антитиреоидные препараты и пр.). 

Формы

Агранулоцитоз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный связан с генетическими факторами и встречается крайне редко.

Приобретенные формы агранулоцитоза выявляются с частотой 1 случай на 1300 человек. Выше описывалось, что, в зависимости от особенностей патологического механизма, лежащего в основе гибели гранулоцитов, выделяют следующие его виды:

• миелотоксический (цитотоксическая болезнь);
• аутоиммунный;
• гаптеновый (лекарственный).

Известна также генуинная (идиопатическая) форма, при которой причину развития агранулоцитоза установить не удается.

По характеру течения агранулоцитоз бывает острым и хроническим.

Симптомы агранулоцитоза

Симптоматика начинает возникать после того, как содержание антилейкоцитарных антител в крови достигнет определенного предела. В связи с этим при появлении агранулоцитоза в первую очередь человека беспокоят такие симптомы:

• плохое общее самочувствие — сильная слабость, бледность и потливость;
• повышенная температура (39º-40º), озноб;
• появление язвочек в полости рта, на миндалинах и мягком нёбе. В этом случае человек чувствует боль в горле, ему трудно глотать, появляется слюнотечение;
• пневмония;
• сепсис;
• язвенные поражения тонкого кишечника. Больной чувствует вздутие живота, у него появляется жидкий стул, схваткообразные боли в животе.

Кроме общих проявлений агранулоцитоза происходят изменения в анализе крови:

• у человека резко снижается общее количество лейкоцитов;
• происходит падение уровня нейтрофилов, вплоть до полного отсутствия;
• относительный лимфоцитоз;
• увеличение СОЭ.

Для подтверждения наличия агранулоцитоза у человека назначают исследование костного мозга. После постановки диагноза начинается следующий этап — лечение агранулоцитоза. 

Диагностика агранулоцитоза

Группу потенциального риска по развитию агранулоцитоза составляют пациенты, перенесшие тяжелое инфекционное заболевание, получающие лучевую, цитотоксическую или иную лекарственную терапию, страдающие коллагенозами. Из клинических данных диагностическое значение представляет сочетание гипертермии, язвенно-некротических поражений видимых слизистых и геморрагических проявлений.

Наиболее важным для подтверждения агранулоцитоза является исследование общего анализа крови и пункция костного мозга. Картина периферической крови характеризуется лейкопенией (1-2х109/л), гранулоцитопенией (менее 0,75х109/л) или агранулоцитозом, умеренной анемией, при тяжелых степенях – тромбоцитопенией. При исследовании миелограммы выявляется уменьшение количества миелокариоцитов, снижение числа и нарушение созревания клеток нейтрофильного ростка, наличие большого количества плазматических клеток и мегакариоцитов. Для подтверждения аутоиммунного характера агранулоцитоза производится определение антинейтрофильных антител.

Всем пациентам с агранулоцитозом показано проведение рентгенографии легких, повторные исследования крови на стерильность, исследование биохимического анализа крови, консультация стоматолога и отоларинголога. Дифференцировать агранулоцитоз необходимо от острого лейкоза, гипопластической анемии. Также необходимо исключение ВИЧ-статуса.

Осложнения

Миелотоксическая болезнь может иметь следующие осложнения:

• Пневмония.
• Сепсис (заражение крови). Часто наблюдается сепсис стафилококкового типа. Наиболее опасное осложнение для жизни пациента;
• Прободение в кишечнике. Подвздошная кишка является наиболее чувствительной к образованию сквозных отверстий;
• Тяжёлые отекания слизистой кишки. При этом у пациента наблюдается непроходимость кишечника;
• Острый гепатит. Нередко при лечении образуется эпителиальный гепатит;
• Образование некрозов. Относится к инфекционным осложнениям;
• Септицемия. Чем больше больной болеет миелотоксическим видом болезни, тем тяжелее устранять её симптомы.

Если недуг вызван гаптенами или возникает из-за слабости иммунитета, то симптоматика болезни проявляется наиболее ярко.  Среди источников, вызывающих инфекцию, выделяют сапрофитную флору, к которой относят синегнойную или кишечную палочку. При этом у больного наблюдается сильная интоксикация, повышение температуры до 40–41 градусов.

Как лечить Агранулоцитоз?

В каждом конкретном случае учитывается происхождение агранулоцитоза, степень его выраженности, наличие осложнений, общее состояние пациента (пол, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.).

При обнаружении агранулоцитоза показано комплексное лечение, включающее целый ряд мероприятий:

1. Госпитализация в гематологическое отделение стационара.
2. Помещение больных в боксированную палату, где регулярно проводится обеззараживание воздуха. Полностью стерильные условия помогут предупредить заражение бактериальной или вирусной инфекцией.
3. Парентеральное питание показано больным с язвенно-некротической энтеропатией.
4. Тщательный уход за полостью рта заключается в частых полосканиях с антисептиками.
5. Этиотропная терапия направлена на устранение причинного фактора — прекращение лучевой терапии и введения цитостатиков.
6. Антибиотикотерапия назначается больным с гнойной инфекцией и тяжелыми осложнениями. Для этого используют сразу два препарата широкого спектра — «Неомицин», «Полимиксин», «Олететрин». Лечение дополняют противогрибковыми средствами — «Нистатином», «Флюконазолом», «Кетоконазолом».
7. Переливание лейкоцитарного концентрата, пересадка костного мозга.
8. Применение глюкортикоидов в высоких дозах — «Преднизолона», «Дексаметазона», «Дипроспана».
9. Стимуляция лейкопоэза — «Лейкоген», «Пентоксил», «Лейкомакс».
10. Дезинтоксикация — парентеральное введение «Гемодеза», раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора «Рингера».
11. Коррекция анемии — напр. для ЖДА препараты железа: «Сорбифер дурулес», «Феррум лек».
12. Лечение геморрагического синдрома — переливания тромбоцитарной массы, введение «Дицинона», «Аминокапроновой кислоты», «Викасола».
13. Обработка полости рта раствором «Леворина», смазывание язвочек облепиховым маслом.

Прогноз лечения болезни, как правило, благоприятный. Его может ухудшить появление очагов некроза тканей и инфекционных язв.

Меры профилактики

Профилактика агранулоцитоза, главным образом, заключается в проведении тщательного гематологического контроля во время курса лечения миелотоксическими препаратами, исключении повторного приема лекарств, ранее вызвавших у больного явления иммунного агранулоцитоза.

Неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии тяжелых септических осложнений, повторном развитии гаптеновых агранулоцитозов

Этиология и патогенез

По механизму возникновения АГРАНУЛОЦИТОЗ может быть миелотоксическим и иммунным.

Миелотоксические АГРАНУЛОЦИТОЗЫ возникают в результате подавления роста предстадий гранулоцитов в костном мозге, включая и стволовые клетки. В связи с этим в крови отмечается уменьшение не только гранулоцитов, но и тромбоцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов. Миелотоксический АГРАНУЛОЦИТОЗ может развиться в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических соединений, обладающих цитостатическими свойствами (противоопухолевые препараты, бензол и другие), продуктов жизнедеятельности грибка типа Fusarium, размножающегося в перезимовавшем зерне (см. Алейкия алиментарно-токсическая).

Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ развивается в результате ускоренной гибели гранулоцитов под влиянием антилейкоцитарных антител; стволовые клетки не страдают. Антилейкоцитарные антитела образуются под влиянием медикаментов, могущих играть роль гаптенов (см. Гаптены). При повторном введении такого медикамента появляется агглютинация лейкоцитов.

Развитие иммунного агранулоцитоза мало зависит от дозы препарата, важнейшую роль в его возникновении играет необычная чувствительность организма. Напротив, при миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия. Среди лекарств, вызывающих иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ, основное место принадлежит амидопирину. Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ, кроме того, могут вызвать бутадион, фенацетин, атофан, анальгин, диакарб, барбамил, сульфаниламиды, ПАСК, тубазид, этоксид, стрептомицин, пипольфен и некоторые другие препараты. Продолжительный прием препарата-гаптена может вызвать разрушение не только зрелых гранулоцитов, но и миелоцитов и промиелоцитов. Развитие аутоиммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА, чаще лейкопении, наблюдается при коллагенозах (особенно рассеянной красной волчанке, ревматоидном полиартрите), а также при некоторых инфекциях.

Особое место занимают АГРАНУЛОЦИТОЗЫ при системных поражениях кроветворного аппарата — лейкозах (см.), гипопластической анемии (см.), а также при метастазах в костный мозг раковой опухоли и саркомы.

Патологическая анатомия

Патологоанатомическими признаками агранулоцитоза являются некротически-язвенные изменения, наиболее часто встречающиеся в полости рта и глотки. Миндалины увеличенные, рыхлые, серо-грязного вида, с фибринозными наложениями и изъязвлениями. В области мягкого и твердого неба обнаруживаются очаги некроза, иногда с перфорацией мягкого неба. Некротические изменения выявляются в коже, в местах инъекций, в области промежности, вокруг анального отверстия. Очаги некроза описаны в конъюнктивальном мешке, в слизи стой оболочке гортани, пищевода и желудка. При развитии некроза в слизистой оболочке тонкой или толстой кишки, включая червеобразный отросток, наблюдаются кишечные кровотечения, перфорации. Некротические язвы могут быть в стенке мочевого пузыря, в половых органах, особенно в стенке влагалища, а также в ткани печени и других органов. Микроскопическое исследование показывает, что в участках некроза отсутствуют нейтрофильные лейкоциты. Демаркационная полоса вокруг некроза не выявляется, вблизи участков некроза можно видеть лимфо-гистиоцитарные и плазмоклеточные скопления. Пневмонии носят характер фибринозно-геморрагических. При этом фибринозные наложения располагаются и на плевре. В зоне пневмонии могут выявляться участки распада ткани (гангрена). Микроскопически в просветах альвеол видны слущенные клетки эпителия, бактерии, дрожжевые клетки и их мицелий. Лимфатические узлы обычно не увеличены. При некротических изменениях в полости рта может наблюдаться небольшое увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Микроскопическая структура их относительно сохранена. В корковом слое и особенно в области мозговых тяжей выявляется большое количество плазматических клеток. Резко выражена пролиферация и набухание клеток ретикулоэндотелия в синусах. Селезенка чаще не изменена. Ткань селезенки мягковатой консистенции, на разрезе — пульпа розово-серого цвета с большим соскобом. При микроскопическом исследовании обращает на себя внимание равномерное уменьшение количества клеток красной пульпы селезенки. Костный мозг плоских костей макроскопически чаще обычного вида, несколько суховат, но могут быть различные очаги кровоизлияния — от мелких до обширных; в нижней и средней трети трубчатых костей костный мозг жировой.

Микроскопически выявляются небольшие очаги рассасывания костных балок с образованием мелких лакун. В зонах рассасывания кости может наблюдаться пролиферация остеобластов. Соотношение жировой и кроветворной ткани различно. Чаще имеет место уменьшение числа кроветворных клеток и увеличение количества жировых клеток костного мозга. В клеточном составе обращает на себя внимание резкое уменьшение числа юных, палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов. Может наблюдаться некоторое преобладание молодых форм гранулоцитов. Мегакарпоциты и клетки красного ряда, как правило, сохраняются. При наиболее тяжелом течении АГРАНУЛОЦИТОЗА картина костного мозга та же, что и при гипопластической анемии (см.).

Клиническая картина

Миелотоксический АГРАНУЛОЦИТОЗ начинается исподволь: без каких-либо субъективных признаков. Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ клинически может иметь различные варианты в зависимости от вызвавшего его фактора. АГРАНУЛОЦИТОЗ на фоне коллагеноза развивается постепенно и отличается упорством течения. Начало медикаментозного иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА в большинстве случаев острое.

Первыми проявлениями любого АГРАНУЛОЦИТОЗА являются лихорадка, стоматит, ангина. При миелотоксическом синдроме отмечается и обычно умеренно выраженный геморрагический синдром (синяки и кровоточивость десен, носовые кровотечения): выраженный геморрагический синдром — нечастое осложнение АГРАНУЛОЦИТОЗА Поражение слизистых оболочек (некрозы и молочница) полости рта и желудочно-кишечного тракта — наиболее постоянный признак АГРАНУЛОЦИТОЗА. При миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЕ оно обусловлено тем, что, с одной стороны, исчезновение гранулоцитов делает возможной микробную инвазию, с другой — подавление митозов эпителиальных клеток слизистой оболочки цитостатическими факторами нарушает ее целостность.

В периферической крови уменьшается количество всех форм лейкоцитов (нередко до сотен клеток в 1 мкл), а также тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток обычно увеличено. Может быть анемия. Иногда гранулоциты исчезают полностью. Лейкопения при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ носит умеренный характер — 1000—2000 клеток в 1 мкл, но количество гранулоцитов, как правило, уменьшается до нуля; тромбоцитопения отсутствует. В сыворотке обнаруживаются антилейкоцитарные антитела.

На высоте миелотоксического АГРАНУЛОЦИТОЗА в костном мозге почти полностью исчезают как гранулоцитарные элементы, так и эритронормобласты, мегакариоциты; лимфоидные, ретикулярные и плазматические клетки сохраняются. За 2—3 дня до выхода из состояния АГРАНУЛОЦИТОЗА в костном мозге появляются в огромном количестве промиелоциты и единичные нормобласты. В периферической крови первым признаком активации кроветворения является обнаружение молодых элементов — миелоцитов и метамиелоцитов, иногда плазматических клеток. Часто за 2—3 дня до появления гранулоцитов увеличивается число тромбоцитов и ретикулоцитов.

В костном мозге при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ отмечается уменьшение клеточных элементов исключительно за счет гранулоцитарного ростка. Выход из иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА характеризуется появлением в периферической крови молодых клеток — миелоцитов, метамиелоцитов, иногда промиелоцитов.

Продолжительность АГРАНУЛОЦИТОЗА различна и зависит как от степени поражения костного мозга, так и от индивидуальных особенностей организма больного.

Осложнения

Наиболее частые — сепсис (нередко стафилококковый), прободение кишечника (чаще подвздошной кишки, так как она более чувствительна к цитостатическому воздействию), медиастинит, пневмонии, нома; реже — тяжелый отек слизистой оболочки кишки с образованием непроходимости, перитонита. Серьезным осложнением является острый эпителиальный гепатит, который часто развивается уже после ликвидации АГРАНУЛОЦИТОЗА. Отсутствие гранулоцитов придает своеобразие течению инфекционных осложнений — отсутствие гнойников, преобладание некрозов. Пневмонии протекают на фоне скудных физикальных данных: притупление едва заметно, хрипов, выраженного бронхиального дыхания может не быть, выслушивается лишь крепитация над областью поражения. Рентгенологические изменения очень скудные.

Диагноз

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, характерной клинической картины, данных исследования периферической крови и пунктата костного мозга. Диагноз иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА может быть подтвержден серологическими исследованиями: обнаружением антилейкоцитарных антител (см. Группы крови, лейкоцитарные группы). АГРАНУЛОЦИТОЗ приходится дифференцировать от острого лейкоза в алейкемической стадии и гипопластической анемии. В первом случае решающим в диагностике является изучение пунктата костного мозга, втором — указание па внезапность развития АГРАНУЛОЦИТОЗА при иммунной его природе или сведения о длительном приеме препаратов миелотоксического действия (иногда прерванном за несколько недель до развития АГРАНУЛОЦИТОЗА). Наблюдение за больным позволяет прийти к окончательному заключению о характере опустошения костного мозга.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев миелотоксического А. В условиях асептики и своевременной мощной антибиотической терапии благоприятный. Резко ухудшают прогноз некротическая энтеропатия, а также тяжелые септические осложнения. Прогноз при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ медикаментозного происхождения в условиях своевременной отмены препарата-гаптена, терапии стероидными гормонами и при соблюдении всех правил ведения таких больных в большинстве случаев благоприятный.

Лечение

Лечение А. любого происхождения требует немедленного устранения вызвавшей его причины: цитостатического препарата, ионизирующего излучения, медикамента-гаптена, провоцировавшего иммунный конфликт, и так далее. Терапия АГРАНУЛОЦИТОЗА, осложняющего течение ревматоидного артрита или рассеянной красной волчанки, прежде всего должна быть направлена против основного заболевания.

При миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ стероидные гормоны не показаны. При снижении числа лейкоцитов до 50—200 клеток в 1 мкл необходима заместительная терапия — переливание лейкоцитного концентрата. Одномоментно переливают более 15—20 млрд. клеток. У онкологических больных хороший эффект отмечен при использовании лейкоцитной массы, полученной от больных с хроническким миелолейкозом в развернутой стадии болезни. Пересадку костного мозга используют только при остром тотальном облучении в дозах, превышающих 600 рад на костный мозг. Наряду с применением патогенетических средств используют писимптоматическую терапию: в случае упорной гипертермии до 39—40° при миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ (но не иммунном!) больным дают анальгин до 2—3 г в сутки или ацетилсалициловую кислоту — 2 г в сутки.

В лечении иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА решающая роль принадлежит преднизолону в дозе 1—1,5 мг на 1 кг веса пли его аналогам в адекватных дозах, а при отсутствии эффекта — в 2—3 раза больше. При тяжелом поражении слизистых оболочек препарат вводят парентерально. Курс — 7—10 дней пли до ликвидации АГРАНУЛОЦИТОЗА. Заместительная терапия переливаниями лейкоцитной массы показана только при инфекционных осложнениях.

Для профилактики инфекции больных необходимо помещать в боксы или изоляторы, где создаются асептические условия (см. Палата медицинская). Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками необходима при падении числа гранулоцитов до 750 в 1 мкл. Внутрь назначают неабсорбируемый антибиотик неомицин до 2—3 г в день (против кишечной палочки), полимиксин В по 150—200 мг в день (против синегнойной палочки). Кроме того, назначают антибиотик широкого спектра действия — гарамицин внутримышечно по 40—80 мг 2—3 раза в день, или оксациллин по 4—6 г в день внутрь, или олететрин до 2 г в день внутрь. Обязательно принимать нистатин до 10 000 000— 15 000 000 ЕД в сутки. Для систематического полоскания рта используют раствор леворина 1 : 500. Язвочки на слизистой оболочке рта и губ смазывают облепиховым маслом. При развитии стафилококкового сепсиса показано введение антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы. При появлении поносов, вздутиях живота, упорных сильных болях в животе больного необходимо перевести на парентеральное питание, становится необходимым наблюдение хирурга. Прободение язв кишечника, характеризующееся слабыми признаками раздражения брюшины, нарастающим вздутием живота, угасанием перистальтики кишечника, появлением выпота в брюшной полости, делает необходимым срочное оперативное вмешательство.

Профилактика миелотоксического АГРАНУЛОЦИТОЗА состоит в тщательном гематологическом контроле в период терапии цитостатическими препаратами. При уменьшении количества лейкоцитов до 1000—1500 в 1 мкл или быстром их снижении необходимо прекратить цитостатическую терапию или сделать перерыв в лечении. Вместе с тем при лейкопенических вариантах острого лейкоза терапию приходится проводить малыми или средними дозами цитостатических препаратов, невзирая на низкие цифры лейкоцитов, ориентируясь на их динамику и уровень тромбоцитов. Упорное снижение последних свидетельствует о необходимости перерыва в цитостатическом лечении. Профилактика иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА направлена на исключение повторного приема препаратов, ранее оказавшихся причиной АГРАНУЛОЦИТОЗА у данного больного.

Агранулоцитоз у детей

В развитии АГРАНУЛОЦИТОЗА у детей играют роль те же механизмы, что и у взрослых. Клиническая картина миелотоксического и иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА соответствует таковой у взрослых.

У детей в раннем возрасте сравнительно редко возникают своеобразные нейтропении, которые по клиническим особенностям, осложнениям во многом напоминают картину АГРАНУЛОЦИТОЗА. Известны два основных типа нейтропений: постоянная и периодическая.

Постоянная нейтропения, описанная Костманном, характеризуется возникновением в раннем детском возрасте повторяющихся гнойных заболеваний: абсцессов на коже, в легких, отитов и т. п. С появлением зубов развивается амфодонтоз, ведущий к раннему выпадению зубов. В крови отмечается нейтропения при нормальном или несколько сниженном количестве лейкоцитов. Показатели красной крови и тромбоцитов не изменены. Эта форма заболевания наследуется по рецессивному типу. Описаны единичные случаи аналогичного заболевания, протекающего более мягко, наследуемого доминантно [Хитциг, 1959]. В костном мозге отмечается остановка созревания нейтрофилов на стадии промиелоцитов, повышенный процент моноцитов и эозинофилов.

Периодическая нейтропения характеризуется регулярными подъемами температуры, вспышками гнойных процессов, исчезновением зрелых нейтрофилов из крови и костного мозга. Нейтропенический период продолжается несколько дней, затем восстанавливается нормальная картина крови. В период нейтропении картина крови и костного мозга соответствует таковой при постоянной форме. В большинстве случаев болезнь наследуется по рецессивному типу [Пейдж (Page) с сотр., Видебек, реже по доминантному.

Наряду с наследственными формами описана и преходящая врожденная нейтропения [Стефанини (М. Stefanini)) у грудных детей, матери которых страдают гранулоцитопенией.

Лечение агранулоцитоза у детей проводится по тем же правилам, что и у взрослых. В лечении наследственных нейтропений важнейшая роль принадлежит антибиотикам, которые назначают при периодической форме за 2—3 дня до ожидаемого криза на весь период нейтропении. При постоянной нейтропении антибиотическая терапия проводится в связи с гнойными осложнениями. Ведущее место принадлежит противостафилококковым препаратам, а также антибиотикам широкого спектра действия: оксациллину, метициллину, цепорину и другие. С введением массивной антибиотической терапии резко снизилась летальность в первые годы жизни — наиболее опасный период болезни; в дальнейшем заболевание протекает несколько мягче, больные доживают до зрелого возраста. Кроме общей терапии, проводится систематическая санация полости рта, уход за деснами.

Библиография: Александер Г. Л. Осложнения при лекарственной терапии, пер. с англ.. М., 1958, библиогр.; Аллергии и аллергические заболевания, под ред. Э. Райка, пер. с венгер., т. 1—2, Будапешт, 1966; Движков П. П. Агранулоцитоз, Клии. мед., т. 6, Xj 14, с. 1000, 1928, библиогр.; Доссе Ж. Иммуногематология, пер. с франц., с. 590, М., 1959; И с т а-манова Т. С. и Алмазов В. А. Лейкопении и агранулоцитозы, Л., 1961, библиогр.; Л а в к о в и ч В. и Кржеминьска-Лавкович И. Гематология детского возраста, пер. с иольск., с. 218, Варшава, 1964; Мешлин С. Агранулоцитоз, обусловленный повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам, в кн.: Аллергия к лекарствен, веществам, под ред. М. Л. Розенхейма и Р. Моултона, пер. с англ., с. 116, М., 1962, библиогр.; Тур А. Ф. Гематология детского возраста, Л., 1963, библиогр.; Воск Н. Е. Thcrapie dcr Agranulozytose, Dtsch. med. Wschr., S. 1722, 1965; Handling of radiation accidents, Vienna, 1969, bibliogr.; Ingоld J. A. Radiation hepatitis, Amcr. J. Roentgenol., v. 93, p. 200, 1965, bibliogr.; Mathd G. Prevention ct trai-tement des aplasies глёдыНа^гев, Concours m6d., p. 3319, 1969; Perlmutter R. A. Hepatitis and aplastic anemia, Calif. Med., v. 110, p. 135, 1969, bibliogr.; Whitby L. E. H. a. Вrittо и 0. J. C. Disorders of the blood, L., 1957, bibliogr.; Wick A. Zur Prognose und Therapic der Agranulozytose, Schweiz, med. Wschr., S. 357, 1963, Bibliogr.

А. И. Воробьев; H. М. Неменова (пат. ан ), А. Ф. Тур (пед.).

Причины развития агранулоцитоза

Агранулоцитоз не может развиваться сам по себе, для его возникновения всегда имеется какая-либо причина.

Внутренние факторы, которые способны спровоцировать агранулоцитоз:

• Предрасположенность к агранулоцитозу на генетическом уровне.

• Различные заболевания, поражающие иммунную систему, например, системная красная волчанка, тиреоидит, болезнь Бехтерева, гломерулонефрит и пр.

• Лейкозы и апластическая анемия.

• Метастазы, которые попали в костный мозг.

• Крайняя степень истощения.

К внешним причинам, которые способны приводить к развитию агранулоцитоза, относят:

• Вирусные инфекции: туберкулез, гепатит, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра.

• Бактериальные заболевания, которые имеют генерализованную форуму.

• Сепсис.

• Прохождение терапии рядом лекарственных препаратов: Аминазин, цитостатические лекарственные средства, антибиотики из бета-лактамной группы.

• Прохождение радиотерапии.

• Прохождение лучевой терапии.

• Отравление химическими веществами, в том числе теми, которые входят в состав бытовой химии.

• Прием спиртосодержащих напитков низкого качества.

Агранулоцитоз: формы болезни

Агранулоцитоз может развиваться в течение жизни, а может являться наследственным нарушением. Однако форма болезни, которая передается по генетическим связям, встречается крайне редко.

Заболевание может иметь хроническое и острое течение.

В зависимости от причины, которая спровоцировала развитие агранулоцитоза, различают следующие его формы:

• Цитостатическая болезнь (миелотоксический агранулоцитоз).

• Иммунный  агранулоцитоз и гаптеновый агранулоцитоз.

• Идиопатический агранулоцитоз (генуинный), при этом причина развития нарушения является не установленной.

Иммунная форма

Нарушение манифестирует на фоне гибели зрелых гранулоцитов, на которые оказывают патогенное воздействие собственные антитела организма. Установить диагноз также можно на основании анализа крови, в ходе которого обнаруживаются клетки-предшественники нейтрофилов. Так как в организме происходит массовая гибель гранулоцитов, это приводит к его отравлению. Поэтому симптомы такого агранулоцитоза будут выражены остро.

Аутоиммунный агранулоцитоз характеризуется признаками таких заболеваний, как коллагеноз, васкулит и склеродермия. В крови циркулируют антитела, которые направлены на борьбу с собственными клетками и тканями. Считается, что спровоцировать заболевание может даже серьезная психологическая травма или вирусная инфекция. Не исключают врожденной предрасположенности человека к аутоиммунным болезням. Прогноз агранулоцитоза, протекающего по аутоиммунному типу, зависит от тяжести течения основной болезни.

Гаптеновый агранулоцитоз всегда имеет тяжелое течение. Развивается нарушение после введения в организм лекарственных препаратов, которые способны выступать в качестве гаптенов. Гаптены, попав в организм, могут взаимодействовать с белками гранулоцитов и становиться опасными. Они начинают притягивать к себе антитела, которые уничтожают их вместе с приклеенными к ним гранулоцитами.

Роль гаптенов могут выполнять такие препараты, как: Ацетилсалициловая кислота, Диакарб, Амидопирин, Анальгин, Индометацин, Триметоприм, Изониазид, Пипольфен, Норсульфазол, ПАСК, Эритромицин, Бутадион, Фтивазид. Если принимать эти препараты курсами, то риск развития агранулоцитоза повышается.

Миелотоксический агранулоцитоз

Эта форма нарушения развивается на фоне лечения цитостатиками или при прохождении лучевой терапии. В результате такого воздействия на организм, происходит угнетение синтеза клеток-предшественников гранулоцитов, которые рождаются в костном мозге.

Чем выше доза препарата или облучения, а также чем сильнее его токсичность, тем тяжелее будет протекать агранулоцитоз.

Кроме цитостатиков (Метотрексат, Циклофосфан), спровоцировать развитие агранулоцитоза способны препараты из пенициллиновой группы, а также аминогликозиды и макролиды.

• Эндогенный миелотоксический агранулоцитоз сопровождается подавлением клеток крови, которые образуются в костном мозге. Их уничтожают опухолевые токсины. В дальнейшем, здоровые клетки сами трансформируются в раковые.

• Экзогенный миелотоксический агранулоцитоз развивается на фоне тяжелого поражения костного мозга, которое случается в результате воздействия внешних факторов. При этом клетки красного костного мозга начинают активно множиться, но их чувствительность повышается. Они реагируют на каждое негативное воздействие, поступающее из внешней среды.

• К лекарственному агранулоцитозу приводит прием цитостатиков, которые назначают для лечения онкологических заболеваний и аутоиммунных процессов. Они подавляют иммунитет и негативным образом сказываются на процессе формирования гранулоцитов.

Симптомы агранулоцитоза

Миелотоксическая форма агранулоцитоза может иметь скрытое течение, а может дать о себе знать такими симптомами, как:

• Кровотечения из носа и маточные кровотечения, которые повторяются регулярно.

• Появление синяков на коже и возникновение на ней геморрагической сыпи.

• Появление примесей крови в моче.

• Боли в животе по типу схваток.

• Рвота и диарея.

• Усиленное вздутие живота, переливы в кишечнике.

• Кровь в каловых массах.

Стенки кишечника на фоне агранулоцитоза быстро покрываются язвами, на них возникают участки некроза. При тяжелом течении болезни может открыться внутреннее кровотечение, при этом человек начнет страдать от клиники острого живота.

Участки некроза также могут возникнуть на внутренней поверхности органов мочеполовой системы, легких, печени. Если поражается ткань легких, то у больного развивается одышка, появляется кашель и боли в грудной клетке. При этом в самих легких формируется абсцесс с последующей гангреной органа.

На иммунный агранулоцитоз могут указывать следующие признаки:

• Заболевание всегда манифестирует остро, сопровождается высокой температурой тела.

• Кожные покровы приобретают неестественную бледность, усиливается потливость ладоней.

• Появляются боли в суставах, развивается фарингит, тонзиллит, стоматит и гингивит.

• Усиливается слюнотечение.

• Лимфатические узлы увеличиваются в размерах.

• Наблюдаются симптомы дисфагии пищевода.

• Печень становится больше в объеме, что можно обнаружить при пальпации.

При поражении слизистых ротовой полости воспаляются не только десна, но и язык, миндалины, глотка. На них появляются пленки, под которыми размножается бактериальная флора. Продукты их жизнедеятельности всасываются в системный кровоток, вызывая тяжелое отравление организма. У человека появляются сильные головные боли, тошнота, рвота и прочие симптомы интоксикации. Серологические исследования крови позволяют обнаружить в ней антилейкоцитарные антитела.

В детском возрасте чаще всего диагностируется агранулоцитоз Костмана. Заболевание передается с генами, при этом носителем гена может выступать как отец, так и мать. Дети отстают от своих сверстников в умственном и физическом развитии, у них изменяется состав крови. Почему гены мутируют, до настоящего момента времени не установлено.

Если ребенок появляется на свет с агранулоцитозом Костмана, то его кожа будет покрыта гнойными высыпаниями, во рту будут присутствовать язвы и подкожные кровоизлияния. У детей старшего возраста часто развиваются отиты, риниты, пневмонии. Заболеванию всегда сопутствует высокая температура тела, увеличение лимфатических узлов и печени.

Течение болезни хроническое, в острой его фазе на слизистых оболочках появляются язвы. Если количество гранулоцитов в крови повышается, то болезнь угасает. Чем старшие становится ребенок, тем меньшую интенсивность приобретают периоды обострения.

Однако тяжелое течение агранулоцитоза сопряжено с рядом осложнений, среди которых:

• Пневмония.

• Абсцесс легкого.

• Перфорация кишечника.

• Перитонит.

• Сепсис.

• Эндотоксический шок.

• Воспаление почек и иных органов мочевыделительной и половой системы.

Как обнаружить агранулоцитоз?

Чтобы подтвердить диагноз, необходимо отправиться в больницу.

Врач оценит состояние пациента и на основании имеющихся симптомов, назначит следующие исследования:

• Сдача крови на общий анализ.

• Сдача мочи на общий анализ.

• Проведение иммунограммы, миелограммы и стернальной пункции.

• Исследование крови на стерильность.

• Рентгенологическое исследование легких.

Возможно больного направят на консультацию к отоларингологу и к стоматологу.

Как лечить агранулоцитоз?

Чтобы вылечить человека от агранулоцитоза, потребуется реализовать следующую терапевтическую схему:

• Больного помещают в стационар в гематологическое отделение больницы.

• Пациент должен находиться в боксе, где регулярно обрабатывают воздух, добиваясь стерильности окружающей среды.

• Лечение должно исходить из причины, которая спровоцировала развитие агранулоцитоза. Иногда бывает достаточно избавиться от инфекции, чтобы привести уровень гранулоцитов в норму.

• Если у пациента серьезно поражен кишечник, то его переводят на парентеральное питание.

• Ротовую полость нужно полоскать антисептическими растворами.

• Если агранулоцитоз спровоцирован лучевой терапией или приемом лекарственных препаратов, то следует прекращать лечение.

• Гнойные процессы требуют назначения антибиотиков из двух разных групп. Это могут быть такие препараты, как: Неомицин, Полимиксин, Олететрин. Обязательно нужно назначить пациенту препараты антимикотического действия: Флюконазол, Нистатин, Кетоконазол. Антибиотики показано принимать пациентам, у которых уровень лейкоцитов падает ниже 1,5*10⁹/л. В комплексной схеме лечения могут быть назначены иммуноглобулины в дозировке 400 мг/кг однократно.

• Для того, чтобы усилить выработку лейкоцитов, пациенту назначают препараты Пентоксил, Лейкомакс, Лейкоген. Лечение курсовое, оно должно продолжаться на протяжении 2-4 недель.

• Возможно назначение высоких доз гормональных препаратов: Преднизолон, Дексаметазон, Дипроспан.

• Если того требует ситуация, то пациенту может быть пересажен костный мозг, либо перелит концентрат лейкоцитов. При переливании лейкоцитарной массы ее следует тщательно проверить на совместимость с кровью пациента по системе HLA-антигенов.

• Для устранения симптомов анемии требуется назначение препаратов железа, например, Сорбифер Дурулес.

•  Для снятия интоксикации с организма, больному назначают введение Гемодеза, раствора Рингера и изотонического раствора натрия хлорида.

• Ротовую полость обрабатывают Леворином, для ускорения заживления язв, их смазывают облепиховым маслом.

• Тромбоцитарную массу переливают пациентам с геморрагическим синдромом. Для его устранения может быть назначен препарат Викасол или Дицинон.

Профилактика агранулоцитоза сводится к регулярному контролю картины крови при прохождении терапии миелотоксическими препаратами, при прохождении лучевой и химиотерапии.

Питание пациентов должно быть направлено на восстановление работоспособности костного мозга. Меню следует обогатить жирными сортами рыбы, куриными яйцами, грецкими орехами, куриным филе, свеклой, салатом и морковью. Полезно пить соки свежего отжима, употреблять в пищу морскую капусту. Обязательно нужно принимать витамины, особенно в периоды их дефицита.

Что касается прогноза на выздоровление, то он напрямую зависит от того, что именно вызвало агранулоцитоз. Если у больного развивается сепсис, то риск летального исхода в значительной мере повышается. При тяжелом течении агранулоцитоза человек может стать инвалидом и даже погибнуть.

Видео: об агранулоцитозе при химиотерапии: