Сначала – небольшой тест. Ответьте на ЧЕТЫРЕ ПРОСТЫХ ВОПРОСА. Только честно:

1. Вам знакома боль в мышцах ног, совсем недавно возникающая только при ходьбе, а теперь присутствующая постоянно?
2. Вы чувствуете необычную усталость и слабость в ногах, пройдя всего несколько шагов?
3. Ноги почему-то стали непривычно холодными?
4. Вы страдаете сахарным диабетом и в последнее время чувствуете жжение, покалывание и потерю чувствительности стоп?

Если хотя бы на один из вопросов вы ответили «Да», то с высокой степенью вероятности, ваше здоровье находится под угрозой, и угрозой чрезвычайно серьезной.

Указанные симптомы – крайне тревожный признак одного из заболеваний, поражающих сосуды ног. Просвет артерий сужается, пропуская все меньше крови, а в ряде случаев происходит полная закупорка. В результате возникает ишемия – то есть недостаточное снабжение кислородом тканей.

БОЛЕЗНЕННЫЕ ОЩУЩЕНИЯ – всего лишь первые признаки крайне серьезной угрозы. Ишемия – крайне опасное патологическое состояние, одним из последствий которого становится отмирание тканей, некроз, гангрена, и, в конце концов – ампутация.

Причиной ишемии нижних конечностей может быть целый ряд заболеваний – от атеросклероза, до сахарного диабета. Их объединяет одно качество – масштабное поражение кровеносных сосудов нижних конечностей.

Попытки использовать рекламируемые «чудодейственные мази» или народные средства могут привести к потере времени и тяжелым осложнениям. Терапевтические методы направлены на борьбу с симптомами, но не могут восстановить функции сосудов.

Современные медицинские технологии предлагают два метода, способные кардинально решить проблему поврежденных сосудов:

Оба метода – результат развития инновационной сосудистой хирургии. Операции проводятся внутри сосудов с использованием сверхсовременных микроинструментов и под постоянным визуальным рентгеновским контролем.

Баллонная ангиопластика – это введение в сосуд, сузившийся в результате заболевания, специального баллона. В сложенном состоянии баллон по сосуду через прокол доставляется к месту сужения. Там баллон надувается воздухом и расширяет сосуд изнутри, нормализуя размер просвета. После этого баллон сдувается и выводится из сосуда. Часто, после проведения баллонной ангиопластики, сосуд укрепляют при помощи стента – сеточного эндопротеза.

Стентирование сосудов. В ряде случаев (например, при «диабетической стопе») стентирование – операция, единственная возможность избежать ампутации. По сути дела, это протезирование поврежденных участков артерии. Внутрь сосуда вводится стент, представляющий собой сеточный цилиндр, служащий в качестве жесткого каркаса. Стент фиксирует стенки сосуда и устанавливает необходимый просвет, в результате кровоток полностью нормализуется.

Баллонная ангиопластика и стентирование – не панацея, а шанс вернуть утраченное здоровье.

Помните, что чем дальше зашла болезнь, тем сложнее добиться полного выздоровления!

Клиника доктора Матвеева – это ваш шанс! Команда лучших специалистов в области сосудистой хирургии, самое современное оборудование, колоссальный опыт, тысячи проведенных операций… и главное – люди, которые забыли о болезни и наслаждаются всей полнотой жизни!

ЭТО?

ИЛИ ЭТО?

На что способна эндоваскулярная хирургия?

Современная эндоваскулярная хирургия может творить настоящие чудеса. Она позволяет бороться с нарушениями в работе сосудов, ведущими к ишемии. Данный диагноз означает недостаточность снабжения тканей кислородом. Результатом его может стать гангрена с последующей ампутацией ноги!

Стентирование и ангиопластика нижних конечностей

В случае ишемии нельзя откладывать лечение в долгий ящик. Не пытайтесь лечить ноги примочками! Необходимо как можно быстрее обращаться за помощью к специалистам. Современные хирурги проводят такие операции, как:

• стентирование,
• ангиопластика нижних конечностей.

Эти технологии позволяют радикально решить проблему с сосудами.

Стентирование сосудов нижних конечностей

Стентирование сосудов нижних конечностей зачастую оказывается единственным путем избавления от ампутации. При этом, по сути, протезируются поврежденные части артерий. Вводимый в сосуд сеточный цилиндр, стент, служит жестким каркасом. Фиксируя стенки сосуда, он обеспечивает просвет, достаточный для нормализации кровотока.

Ангиопластика сосудов нижних конечностей

Ангиопластика сосудов нижних конечностей подразумевает введение в суженный сосуд особого баллона. В сложенном виде его доставляют по сосуду через прокол к точке сужения. Здесь, надуваясь воздухом, баллон расширяет изнутри сосуд и нормализует радиус просвета. Далее, предварительно сдув, баллон выводят из сосуда.

Читать далее…

1.1. Настоящее Положение (далее – «Положение») принято в Обществе с ограниченной ответственностью «Медоблако» (далее – Оператор) и предназначено для определения основ деятельности Оператора по обеспечению сохранности и конфиденциальности персональных данных граждан в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, а также в целях регламентации порядка работы с персональными данными в Организации.

1.2. Положение разработано в соответствии с Уставом Оператора, Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», законодательными актами Российской Федерации.

1.3. Положение обязательно для соблюдения всеми работниками Оператора.

1.4. Положение вступает в действие с момента утверждения его приказом Генерального директора Оператора и действует до утверждения нового Положения.

1.5. Все изменения и дополнения к Положению должны быть утверждены приказом Генерального директора Оператора.

2.1. Персональные данные − любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

2.2. Обработка персональных данных − любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, представление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

2.3. Автоматизированная обработка персональных данных − обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники.

2.4. Оператор персональных данных — лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующее и (или) осуществляющее обработку персональных данных, а также определяющее цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными.

2.5. Представление персональных данных − действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц.

2.6. Распространение персональных данных – действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц.

2.7. Уничтожение персональных данных − действия, в результате которых становится невозможным восстановить содержание персональных данных в информационной системе персональных данных, и (или) в результате которых уничтожаются материальные носители персональных данных.

2.8. Обезличивание персональных данных − действия, в результате которых становится невозможным без использования дополнительной информации определить принадлежность персональных данных конкретному субъекту персональных данных.

2.9. Субъекты персональных данных − работники Оператора, сотрудники и представители действующих и потенциальных контрагентов Оператора, действующие и потенциальные клиенты Оператора, представители (в силу закона и по доверенности) действующих и потенциальных клиентов Оператора.

3.1. Оператор в своей деятельности обеспечивает соблюдение принципов обработки персональных данных, указанных в ст. 5 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

3.2. Оператор осуществляет сбор и дальнейшую обработку персональных данных в следующих целях:

— ведение кадрового, бухгалтерского и налогового учета;

— фактическое осуществление предусмотренных учредительным документом Оператора видов деятельности, внешний и внутренний контроль бизнес-процессов;

— взаимодействие с контрагентами, ведение договорной работы в рамках возникновения, изменения и прекращения правоотношений между Оператором и третьими лицами, а также оформление доверенностей на представление интересов Оператора;

— рассмотрение и учет поступающих обращений любого характера, осуществление информационного обслуживания клиентов;       

— осуществление дистанционного взаимодействия Оператора с клиентами и иными лицами в рамках сервисно-информационного и иного обслуживания путем использования телефонной связи, электронной почты;

— организация и осуществление комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья клиентов и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

— организация и осуществление Оператором внутреннего контроля качества медицинской помощи;

— осуществление дистанционного взаимодействия Оператора с клиентами и иными лицами посредством сайта Оператора в сети «Интернет».

3.3. Обработка персональных данных Оператором включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

3.4. Оператором осуществляется обработка персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации.

3.5. Оператором установлены следующие условия прекращения обработки персональных данных:

— достижение целей обработки персональных данных и максимальных сроков хранения персональных данных, установленных законодательством Российской Федерации;

— утрата необходимости в достижении целей обработки персональных данных;

— представление субъектом персональных данных или его законным представителем (представителем по доверенности) документально подтвержденных сведений о том, что персональные данные являются незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки;

— невозможность обеспечения правомерности обработки персональных данных;

— отзыв субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных;

— истечение сроков исковой давности для правоотношений, в рамках которых осуществляется либо осуществлялась обработка персональных данных.

3.6. Оператором осуществляется обработка биометрических персональных данных с согласия субъектов персональных данных.

3.7. Оператором осуществляется обработка специальных категорий персональных данных о состоянии здоровья в соответствии с требованиями законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации.

3.8. С письменного согласия сотрудников Оператора, сотрудников партнеров Оператора и клиентов их персональные данные могут быть размещены на сайте Оператора.

3.9. Меры по надлежащей организации обработки и обеспечению безопасности персональных данных:

3.9.1. Обеспечение безопасности персональных данных у Оператора достигается, в частности, следующими способами:

— назначением ответственного лица за организацию обработки персональных данных, права и обязанности которого определяются локальными актами Оператора;

— осуществлением внутреннего контроля и/или аудита соответствия обработки персональных данных Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, требованиями к защите персональных данных, локальными актами Оператора;

— ознакомлением сотрудников Оператора, непосредственно осуществляющих обработку персональных данных, с положениями законодательства Российской Федерации о персональных данных, в том числе с требованиями к защите персональных данных, локальными актами в отношении обработки персональных данных и/или обучением указанных сотрудников;

— определением угроз безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных;

— применением организационных и технических мер по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных, необходимых для выполнения требований к защите персональных данных;

— оценкой эффективности принимаемых мер по обеспечению безопасности персональных данных до ввода в эксплуатацию информационной системы персональных данных;

— учетом машинных (материальных) носителей персональных данных;

— выявлением фактов несанкционированного доступа к персональным данным и принятием соответствующих мер;

— восстановлением персональных данных, модифицированных или уничтоженных вследствие несанкционированного доступа к ним;

— контролем над соблюдением требований в сфере обеспечения безопасности персональных данных и к уровням защищенности информационных систем персональных данных.

3.10. В случаях, когда для достижения целей обработки персональных данных Оператор передает персональные данные третьим лицам, такая передача осуществляется на основании заключенного договора, содержащего положения о соблюдении конфиденциальности и обеспечении безопасности персональных данных либо договора поручения обработки персональных данных.

3.11. Субъект персональных данных имеет право на получение сведений об обработке его персональных данных Оператором, в том числе содержащих:

— сведения об ООО «Медоблако» как операторе, обрабатывающем персональные данные (наименование и место нахождения);

— подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, указание правовых оснований и установленных целей обработки персональных данных;

— способы обработки персональных данных, применяемые у Оператора;

— перечень обрабатываемых персональных данных, относящихся к конкретному субъекту персональных данных и источник их получения;

— сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения;

— порядок реализации прав субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;

— иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», к которым могут относиться соблюдение условий и принципов обработки персональных данных, сведения о выполнении требований по обеспечению безопасности персональных данных, возможные ограничения на доступ субъектов к своим персональным данным.

3.12. Субъект персональных данных вправе требовать уточнения этих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если они являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не могут быть признаны необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав.

3.13. Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным может быть ограничено в соответствии с федеральными законами, в том числе, если доступ субъекта персональных данных к его персональным данным нарушает права и законные интересы третьих лиц.

4.1. Сайт Оператора использует фрагменты данных, отправленных веб-сервером и хранимых на компьютере пользователя — «cookie» и собирает следующие сведения о посетителях в целях улучшения работы сайта: IP-адрес посетителя, дата и время посещения сайта, типы браузера и операционной системы, тип и модель мобильного устройства.

4.2. При использовании электронных сервисов и предоставлении персональных данных через сайт Оператора информация пользователя не будет использована Оператором для каких-либо иных целей, кроме как в целях улучшения работы сайта и оказания услуг субъектам персональных данных.

4.3. Используя сайт Оператора и/или предоставляя Оператору свои персональные данные, пользователь сайта выражает согласие на обработку своих персональных данных на условиях, предусмотренных Положением.

В случае несогласия с Положением пользователь сайта Оператора не должен использовать данный сайт в полном объеме, для чего пользователю необходимо установить соответствующие настройки приватности в своём браузере, препятствующие сбору персональных данных.

5.1. Права, обязанности и ответственность лица, ответственного за обработку персональных данных, установлены Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Положением «О персональных данных в ООО «Медоблако» и иными локальными актами Оператора в сфере обработки и защиты персональных данных.

5.2. Назначение лица, ответственного за организацию обработки персональных данных и освобождение от указанных обязанностей осуществляется Генеральным директором Оператора. При назначении лица, ответственного за организацию обработки персональных данных, учитываются полномочия, компетенции и личные качества должностного лица, призванные позволить ему надлежащим образом и в полном объеме реализовать свои права и выполнять обязанности.

5.3. Лицо, ответственное за организацию обработки персональных данных:

— организует осуществление внутреннего контроля над соблюдением Оператором и его работниками законодательства Российской Федерации о персональных данных, в том числе требований к защите персональных данных;

— доводит до сведения работников Оператора положения законодательства Российской Федерации о персональных данных, требований к защите персональных данных;

— осуществляет контроль над приемом и обработкой обращений и запросов субъектов персональных данных или их представителей.

6.1. Лица, виновные в нарушении норм, регулирующих обработку и защиту персональных данных, несут дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в порядке, установленном федеральными, региональными и муниципальными законами, локальными актами Оператора и договорами, регламентирующими правоотношения с третьими лицами.

(Ангиопластика сердца, стентирование, коронарная ангиопластика, стентирование сосудов сердца)

Правильное название процедуры: Коронарная ангиопластика со стентированием или чрескожное коронарное вмешательство.

Для простоты иногда говорят просто «стентирование».

Что такое стентирование коронарных артерий

Более 2 миллионов стентов имплантируют ежегодно. И это объяснимо, ведь стентами лечат одну из самых частых болезней — ишемическую болезнь сердца.

Коронарная ангиопластика и стентирование — это внутрисосудистый метод лечения ишемической болезни сердца. Основа ишемической болезни сердца — сужение кровеносных сосудов, питающих сердце (коронарных артерий) холестериновыми бляшками. Стентирование позволяет расширить суженные артерии. Для этого специальный баллон заводится внутрь артерии и раздувается, «расплющивая» таким образом холестериновую бляшку и восстанавливая кровоток по артерии. После этого в место сужения для «закрепления» результата имплантируется металлический каркас — стент. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку и все манипуляции проводятся через небольшой прокол в артерии на руке или в паху.

Кому показано стентирование сосудов сердца?

Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.

Какие альтернативные стентированию методы существуют?

• Медикаментозная терапия. Нужно понимать, что именно таблетки, а не стенты прежде всего снижают риск инфаркта миокарда и определяют прогноз у пациентов с ишемической болезнью. Поэтому у многих пациентов с контролируемой стенокардией, отсутствием объективных доказательств выраженной ишемии (нехватки крови) миокарда, от коронарного стентирования можно отказаться, не смотря на значительные сужения в коронарных артериях.
• Коронарное шунтирование. Полостная операция, которая часто проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Во время шунтирования из артерий и вен пациента сооружаются обходы (шунты), позволяющие питать кровью сердце, минуя пораженные холестериновыми бляшками участки артерий.

Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?

Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:

• Выраженность симптомов, а именно: тяжесть стенокардии, выраженность одышки, другими словами насколько ишемическая болезнь «мешает жить» пациенту.
• Объективные доказательства ишемии (нехватки крови) миокарда. Чаще всего это нагрузочная проба, в идеале стресс-эхокардиография, которая должна быть выполнена квалифицированными врачами в центре с большим проведения подобных исследований.
• Данные коронарографии. При распространенном тяжелом поражении всех трех коронарных артерий, результаты шунтирования лучше.
• Сопутствующие заболевания. При наличии у пациента сахарного диабета и многососудистого поражения артерий сердца, например, как правило, показано коронарное шунтирование.

Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)

Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий — бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.

Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра — проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.

Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса — коронарный проводник — тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.

Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.

Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры — постдилатация (по простому — додувание).

Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.

Контрольная коронарография

Стентирование всегда заканчивается коронарографией — необходимо оценить кровоток по стентированной артерии, отсутствие расслоения артерии (диссекции), исключить образование тромбов на недавно имплантированном стенте. Если все в порядке — процедура закончена.

Интродьюсер удаляется.

Гемостаз

Что делать с отверстием в артерии?

Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.

В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:

• Мануальный (ручной) гемостаз. После того как вынут интрадьюсер врач давит 15 минут руками на место вкола. После чего накладывает давящую повязку на 6-8 часов. Пациент должен лежать на спине с прямой ногой.
• Закрывающие устройства — специальные «заглушки», позволяющие закрыть артерию изнутри. В этом случае давить на ногу не надо и давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.

Стентирование выполнено.

Коронарная ангиопластика и стентирование

Возможные осложнения

Стентирование — инвазивная процедура и, естественно, имеет определенные риски.

Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.

В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:

• Инфаркт миокарда. По самым разным причинам (расслоение артерии, разрыв артерии, тромбоз стента) вовремя стентирования кровоток по артериям может нарушаться (почти всегда временно), что может приводить к повреждению миокарда и инфаркту. Опыт оператора и наличие под рукой необходимого инструмента — залог выхода из любых сложных ситуаций. Нужно понимать, что небольшое повреждение миокарда очень часто сопутствует стентированию и не вызывает никаких серьезных последствий в будущем.
• Инсульт. Очень редко, но любые манипуляции на артериях приводят к эмболиям (попаданию тромбов, частей холестериновых бляшек в сосуды головного мозга). В последнее время с развитием внутрисосудистых методов лечения инсультов, такие осложнения можно эффективно и быстро лечить. Грубо говоря, появились инструменты, позволяющие «вытащить тромб», улетевший в сосуды головного мозга.
• Тяжелые аллергические реакции. Такие реакции – это большая редкость в инвазивной кардиологии при использовании современных контрастных веществ. В любом случае постоянный мониторинг артериального давления, дыхания, всех жизненных функций, проводящийся в операционной, позволяет быстро справиться с таким осложнением.
• Разрыв коронарной артерии и тампонада перикарда. Это очень редкое осложнение, сопровождающееся кровотечением из коронарной артерии в сердечную сумку (перикард). Опасно сдавлением сердца кровью, требует быстрых действий — пункции перикарда для удаления избытка крови и имплантации «покрытого» стента в месте разрыва коронарной артерии.

«Малые осложнения» стентирования:

• Кровотечение из места пункции (вкола в артерию). При работе через лучевую артерию (через руку) риск кровотечения минимален. Это связано с тем, что место пункции хорошо видно и находится неглубоко под кожей. Именно это преимущество лучевого доступа сделало его предпочтительным во всем мире. Кровотечение из бедренной артерии опаснее, т.е. распознается значительно позже и может приводить к серьезной кровопотере, требующей иногда переливания крови.
• Окклюзия лучевой артерии. Иногда артерия, через которую выполнялась операция закрывается тромбом — возникает окклюзия лучевой артерии. Кисть у человека снабжается по крайней мере двумя артериями: лучевой и локтевой, в случае окклюзии (закрытия тромбом) лучевой артерии, локтевая берет на себя ее функции и пациент чаще всего не замечает «отсутствующей» артерии. Однако может возникать преходящая болезненность и онемение в руке. Существуют специальные методы, сводящие к минимуму риск окклюзии лучевой артерии, при этом большое значение имеет раннее удаление давящей манжеты.
• Спазм лучевой артерии. По сравнению с бедренной, диаметр лучевой артерии небольшой и ее стенка содержит в себе немало мышечных волокон. В связи с этим, артерия может «нервно реагировать» на использование ее в качестве доступа к системе кровообращения. Спазм лучевой артерии это, прежде всего, дискомфорт и болезненные ощущения у пациента, а также затруднение манипуляций катетерами для врача. Для профилактики спазма перед началом и по ходу процедуры в артерию вводятся специальные медикаменты, позволяющие расслабить и расширить лучевую артерию.

У пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ОКСпST) первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ) приводит к 47% снижению смертности по сравнению с тромболитической терапией (4,3% против 9,2%). При ОКСбезпST инвазивная реваскуляризация улучшает прогноз у пациентов высокого и промежуточного риска развития летального исхода. Рост числа ЧКВ со стентированием при ОКС сопровождается риском развития осложнений в виде тромбозов стентов. Для иллюстрации этой проблемы приводим клинический случай. Ключевые слова: острый коронарный синдром; ОКСпST; ОКС безпST; ЧКВ; стентирование. За последние годы идет непрерывный рост числа первичных чрескожных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме (ОКС) [4,5]. Однако одновременно с ростом частоты проведения ЧКВ со стентированием нарастает проблема развития тромбозов и стенозов стента [1, 6]. Частота развития тромбоза стента составляет 0,87–2,2% и развивается чаще в течение первого года после операции [3]. Верифицируется тромбоз стента, если имеется ангиографическое или патологическое подтверждение. Ангиографическое подтверждение тромбоза стента, основанное на оценке состояния кровотока по шкале TIMI, достаточно, если имеет место новое острое появление симптомов ишемии в покое; новые ишемические изменения ЭКГ, типичное повышение маркеров некроза миокарда [7]. Тромбоз стента может развиваться на протяжении первых 24 часов после его установки (острый тромбоз стента), в течение 1-го месяца (подострый тромбоз) или с 1-го по 12-й месяц после вмешательства (поздний тромбоз стента). Первичными факторами, способствующими его возникновению, являются исходная окклюзия венечных артерий, длинный (более 25 мм) стентированный сегмент коронарной артерии, прекращение приема двойной антитромботической терапии после эндоваскулярного вмешательства [3, 6].

Пациент Т., 72 лет, был госпитализирован с диагнозом Нестабильная стенокардия.  При поступлении предъявлял жалобы на на периодически возникающие давящие боли за грудиной, умеренной интенсивности, возникающие в покое в течение последней недели и купирующиеся приемом нитратов в течении 5-минут. Госпитализирован самотеком.

Из анамнеза: Длительное время пациент отмечает подъемы АД, максимальные цифры АД=180/100 мм.рт.ст. привычные цифры АД=110-130/70 мм.рт.ст.  С 1980 года появились давящие боли в груди при нагрузке, в 1985 году перенес инфаркт миокарда. В 2011 году перенес геморрагический инфаркт головного мозга в правом полушарии, очаговая неврологическая симптоматика регрессировала. Неоднократно переносил ЧКВ на коронарных артериях: ТЛБАП и стентироввание ПМЖВ в 2001 и 2003 г.г., ТЛБАП и стентирование ВТК в 2016 г.  После стентирования ВТК в 2016 году клника стенокардии регрессировала, боли в груди возникали очень редко. С сентября 2017 у пациента вновь возврат клиники стенокардии, в ФГБУ ФКЦВМТ ФМБА выполнена КАГ, выявлен рестеноз ПМЖВ, выполнена ТЛБАП рестеноза, без стентирования. В течение последнего месяца у пациента  прогрессирует  клиника стенокардии, резко снизилась толерантность к физической нагрузке, боль стала возникать в покое, увеличилась потребность в нитратах. Последняя госпитализация в ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с 13.06.2018 по 18.06.2018.  15.06.2018 выполнена КАГ, выявлено: ствол ЛКА не изменен, ранее имплантированные стенты в с/3 ПМЖВ проходимы,   далее рестеноз 90%, a. intermedia стеноз п/3 от устья 90%, , ЗМЖВ ОВ стнозы с/3 до 55%, ПКА не изменена.

Пациенту при выписке рекомендован прием препаратов: акузид 20/12,5 х 2 раза, физиотенз 0,4 мг х 2 раза, Ко-Плавикс 100/75 мг утром, предуктал ОД 80 мг утром, аторвостатин 40 мг вечером, кардура 4 мг вечером.

После выписки с 19.06.2018 у больного прогрессирует клиника стенокардии, боли за грудиной в покое, по несколько раз в сутки вынужден пользоваться нитратами сублингвально. Обратился за медицинской помощью в КБ№1 УДП, направлен в ОРИТ с диагнозом: «ИБС: нестабильная стенокардия. ПИКС. Многососудистое поражение коронарного русла».

Объективно: Состояние тяжелое. Положение в постели с низким изголовьем. Телосложение – нормостеническое. Повышенного  питания.  Рост- 168см, вес- 80кг. ИМТ-28,3 кг/м2, Избыточная масса тела.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. Нормотермия. Цианоза губ, акроцианоза нет. Отеков нет. Л/У не увеличены. Варикозно-расширенных вен нет.  

ЦНС: Ориентирован в месте, времени, собственной личности. В сознании, контактен, адекватен. Память и интеллект сохранены. Зрачки D=S. Язык по срединной линии. Чувствительность и движения в конечностях сохранены в полном объеме. Парезов и параличей не выявлено. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется.

Органы дыхания: Дыхание самостоятельное, носовое, адекватное. ЧДД 18 в мин. SрO2 97% на атмосферном воздухе. Перкуторно звук легочный с коробочным оттенком.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Единичные сухие пневмосклеротические хрипы с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система: Вены шеи не набухшие. Пульсация сонных артерий без особенностей. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. По ЭКМ регистрируется синусовый ритм. ЧСС=62, PS=62 в минуту, АД 140/76 мм.рт.ст. Патологических шумов не выслушивается. Пульсация на артериях стоп снижена, больше справа.

Органы ЖКТ:  Язык влажный.  Аппетит сохранен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Кишечные шумы выслушиваются. Стул обычного цвета, оформленный.

Органы мочеотделения: Мочеиспускание самостоятельное. Дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Анализы крови на сердечные биомаркеры: 22.06.18 г. 12:31 (1-й анализ) Тропонин-I количественно: 28,3 нг/мл ; КФК-МВ (CK-MB) : 27 ед/л; Общий холестерин: 2,5 мм/л; ЛПНП : 1,51 мм/л 22.06.2018 23:11 (2-й анализ): Тропонин-I количественно : 163,8 нг/мл; КФК-МВ (CK-MB) : 27 ед/л; 23.06.2018 06:19: Тропонин-I количественно : 10235 нг/мл; КФК-МВ (CKMB) : 755 ед/л;

22.06.18г. 16:50 Больной доставлен из рентгеноперационной после проведения эндоваскулярного вмешательства — стентирования ПМЖВ. В процессе стентирования была выявлена экстравазация, в связи с чем установлен стент-гравт с положительным ангиографическим эффектом.

 Жалобы на боли давящего характера в области сердца сильной интенсивности, слабость, умеренную одышку, связанную с невозможностью вдохнуть полной грудью из-за болей в области сердца.

На ЭКГ: синусовый ритм, элевация ST c V1-V, депрессия ST в II, III, AVF.

Начата инфузия неотона, изокета, ненаркотические обезболивание. От проведения массивной антикоагулянтной трапии решено возжержаться в виду риска внутреннего кровотечения из места травмы ПМЖВ.

В настоящий момент, исходя из клинической картины, характерной ЭКГ картины, ЭХОКГ картины клиническая картина трактуется, как острый инфаркт миокарда IV типа в области передне-боковой стенки ЛЖ с подъемом сегмента ST.

23.06.18г 00:30

Состояние с отрицательной динамикой в плане возобновления интениснвных загрудинных болей.  

В связи с выраженным болевым синдромом принято решение об использовании наркотических обезболивающий средств.

При регистрации ЭКГ выявлена выраженная отрицательная динамика в плане расширения зоны ишемии и увеличении элевации сегмента ST.

По согласованию с эндоваскулярными хирургами принято решение о повторной КАГ.

23.06.18г 2:00

Больной доставлен из рентгеноперационной после проведения эндоваскулярного вмешательства – повторного стентирования ПМЖВ в связи с рестенозом в области ранее имплантированного стента. 

На фоне проведенной реваскуляризации жалобы на боли давящего характера в области сердца существенно регрессировали.

На ЭКГ положительная динамика в плане снижения элевации ST с V2-V4.

За прошедший период в целом динамику состояния пациента можно охарактеризовать как отрицательную в связи с развившимся острым инфарктом миокарда, сопровождавшимся выраженным болевым синдромом, требовавшим использования наркотических обезболивающий, снижением ФВ до 42%. На фоне повторного эндоваскулярного вмешательства состояние пациента стабилизировалось.

На фоне проводимой терапии состояние больного остается стабильным, с удовлетворительными показателями гемодинамики, отсутствием прогрессирования сердечнойдыхательной недостаточности, отсутствии нарушений ритма сердца. Планируется проведение повторного ЭХОКГ исследования. Признаков внутреннего кровотечения в полость перикарда на фоне повреждения ПМЖВ не получено

Диагноз: Основной диагноз: ИБС: повторный инфаркт (IV  типа) в области передней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки  от 22.06.18.  Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1985г ) ТБАП и стентирование ПМЖВ в 2001 и 2003, ТЛБАП и стентирование ВТК в 2016.  Селективная КАГ от 15.06.2018: ствол ЛКА не изменен, ранее имплантмированные стенты в с/3 ПМЖВ проходимы,  далее рестеноз 90%, a. intermedia стеноз п/3 от устья 90%, ЗМЖВ ОВ стнозы с/3 до 55%, ПКА не изменена.

Операция баллонная вазодилатация с установкой стента  “Resolut” 2.73х18 мм в переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии от 22.06.18, паравазация, установка стент-графта ПМЖВ от  22.06.2018.

Тромбоз стента ПМЖВ, реканализация, баллонная вазодилатация с установкой стента  “Xience” 3,5х28 мм  в переднюю межжелудочковую ветвь от 23.06.2018.

Фон: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4.  Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Избыточная масса тела. ИМТ=28.3 кг/м2.

Сочетанные: Мультифокальный атеросклероз:  Стеноз левой почечной артерии, стентирование левой почечной артерии в 2003, рестеноз 95% (по данным ангиографии от 15.06.2018).  Атеросклероз сосудов нижних конечностей: Тромбоз бедренной артерии слева, операция АББШ в 2007 г. Ангиография артерий нижних конечностей 15.06.2018: СЛЕВА: ОПА стеноз 65%, НПА стеноз с/3 55%, ОБА, ГБА, ВПА и ПБА без гемодинамически-значимых сужений, СПРАВА: ОПА, НПА, ВПА, ОБА и ГБА проходимы, ПБА окклюзирована от устья, д/3 заполняется по коллатералям.

Осложненния: ОСН Killip III; рецидивирующая левожелудочковая недостаточность; НИВЛ 25.06.18., 26.06.18.

Двусторонняя гипостатическая полисегментарная пневмония. Острая аневризма в области верхушки ЛЖ. НРС: персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий.

Острое почечное повреждение, контраст индуцированная нефропатия.

Блокада правой ножки п. Гиса.  НК IIA ст. NYHA II ФК.  Нефроангиосклероз. Нефропатия смешанного генеза. ХБП С3А, СКФ по формуле CKD-EPI=46 мл/мин/1,73 м2.

Сопутствующие: ЦВБ. ДЭП II ст. ОНМК от 2011 г.

Кисты правой почки. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. ХОБЛ, средней тяжести. Эмфизема легких.

Течение заболевания осложнилось острой левожелудочковой недостаточностью с 23.06.2018г.

Обсуждение Таким образом, у пациента имело место несколько причин для развития тромбоза стента — наличие самого ОКС, снижение ФВ, длинный стентированный сегмент ПМЖВ, исходная субтотальный стеноз артерии. Сочетание мужского пола и возраста более 60 лет также явились дополнительными предикторами тромбоза стента.

Выводы

1. После проведения инвазивной реваскуляризации в объеме ЧКВ со стентированием артерии необходима дополнительная стратификация пациентов по риску развития тромбоза стента по наличию наиболее значимых факторов, повышающих риск его возникновения

2. Строгое соблюдение рекомендаций по ДААТ у пациентов с ОКС. Длительность ДААТ по умолчанию должна составлять 12 месяцев, независимо от метода реваскуляризации. Тикагрелор рекомендован больным с ОКС в отсутствии лекарственных противопоказаний. Однако малодоходным пациентам требуется государственная поддержка на приобретение препарата, особенно имеющим высокий риск развития тромбоза стента.

3. Актуальной остается работа над сохранением комплаентности пациентов к лекарственной терапии.

Литература

1. Березовская Г. А., Ганюков В. И., Карпенко М. А. Рестеноз и тромбоз стента // Российский кардиологический журнал. 2012. №6. С. 91–95.

2. Ганюков В. И. Доказательная база приоритетной роли первичного чрескожного коронарного вмешательства в реваскуляризации больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. №1. С. 24–34.

3. Ганюков В. И., Шилов А. А, Бохан Н. С., Моисеенков Г. В., Барбараш Л. С. Причины тромбозов стентов коронарных артерий // Интервенционная кардиология. 2011–2012. №27/28. С. 29–34.

4. Кашталап В. В., Завырылина И. Н., Барбараш О. Л. Эндоваскулярная реваскуляризация при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в России: проблемы и перспективы дальнейшего развития // Креативная кардиология. 2015. №3. С. 5–15. ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА. МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЯ 2017. Вып. 4 50

5. Рекомендации ESC/EACT по лечению ИМ со стойким подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов. 2017. (escardio.ru).

6. Терещенко А. С., Миронов В. М., Меркулов Е. В., Левицкий И. В., Самко А. Н. Поздние и очень поздние тромбозы стентов с лекарственным покрытием // Атеросклероз и дислипидемия. 2014. №1. С. 9–14.

7. FDA Clinical Overview for Panel Packet DES Thrombosis Panel December 7-8, 2006. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4253b

Как выполняется стентирование в ЦЭЛТ?

• Безболезненно Стентирование проводится без наркоза, т. к. внутри сосудов нет нервных окончаний.
• Безопасно При стентировании мы используем радиальный доступ — введение катетера через лучевую артерию на запястье. Такой доступ позволяет избежать серьезной кровопотери и намного комфортнее для пациента, чем доступ через бедренную артерию. Пациент может вставать практически сразу после исследования, постельный режим не требуется.
• Эффективно При сужении или закупорке сосуда мы проводим балонную ангиопластику и стентирование артерий. В пораженный сосуд вводится специальный баллон, которым расширяют место сужения, а следом за ним имплантируется стент.

Что происходит в процессе ангиопластики и стентирования?

Предварительно рабочая зона очищается при помощи антисептического состава, чтобы избежать заражения. Дополнительно проводится локальное обезболивание и делается инъекция успокоительного средства, что позволяет полностью исключить нервное напряжение и болевые ощущения. Далее специалист выполняет прокол в области плечевой или бедренной артерии. После этого хирург вводит мягкий катетер под контролем рентгена (это позволяет со 100% точностью попасть в поврежденный сосуд). Изображение с высокой детализацией выводится на экран, а в ходе манипуляций пациент не испытывает болевого синдрома. После этого через гибкий катетер заливается стент или баллон. При этом кровоток останавливается, что может вызвать острую боль (обо всех ощущениях нужно сообщать хирургу).

После процедуры хирург фиксирует стент во внутренней части сосуда. Он представляет собой тонкую проволоку из нержавеющего металла. Для этого вновь под контролем рентгена вводится катетер, в который устанавливается стент с баллоном. Далее баллон увеличивается в размерах и стент плотно фиксируется внутри сосуда. После этого он сдувается и медленно вытаскивается (стент остается закрепленным). Это позволяет избежать нарушения кровотока в артерии.

Но это не является 100% гарантией положительного результата, поскольку бляшки продолжают формироваться. Поэтому эксперты наносят на стент специальный лекарственный состав, блокирующий рост бляшек и рубцовой ткани.

В среднем процедура занимает 2 часа. Максимальное время около 3-4 часов в самых тяжелых случаях. В конце операции катетеры вытаскиваются, и на обработанную область накладывается давящая повязка. Во время реабилитации ведется прием ацетилсалициловой кислоты, чтобы избежать сгущения крови и тромбообразования.

Чего следует ожидать после выполнения ангиопластики и стентирования?

После операции проводится госпитализация минимум на сутки. В это время специалисты будут следить за состоянием вашего здоровья, и особенно за артериальным давлением и частотой сердечных сокращений. Очень важно не двигать конечностью, в которой был сделан прокол, так как это может спровоцировать кровотечение. Обычно осложнения не наблюдаются, но в крайних случаях пациент сталкивается со следующими симптомами:

• Побледнение конечности.
• Острый болевой синдром.
• Гематома и отечность в области прокола.
• Кровотечение.
• Онемение и замерзание конечности.

При возникновении осложнений нужно сразу же сообщить об этом медицинскому персоналу.

В реабилитационный период желательно пить больше воды для очистки организма. Полностью запрещены аэробные и анаэробные нагрузки. Можно выполнять только лечебную физкультуру и узкий спектр упражнений, назначенных врачом. Дополнительно ведется прием препаратов, разжижающих кровь (это нужно для исключения образования тромбов). Желательно во время восстановления регулярно сдавать общий анализ крови и коагулограмму, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?

• Наша клиника — это экспертный уровень сердечно-сосудистой хирургии на уровне лучших кардиологических клиник Европы и мира. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия — одни из ключевых направлений ЦЭЛТ.
• У нас в наличии практически все стенты имеющиеся на данный момент на рынке в России.
• Высококвалифицированные врачи — опыт проведения эндоваскулярных операций различной степени тяжести — более 20 лет.
• Наши специалисты впервые в России имплантировали стент — в 1993 году и в течении долгого времени были евангелистами эндоваскулярной хирургии в нашей стране, последовательно доказывая кардиологическому сообществу преимущества стентирования перед аортокоронарным шунтированием (АКШ) при широком спектре показаний. Сейчас это общепризнанный факт. Большинство сердечно-сосудистых операция в России, как и во всем мире, выполняется с помощью эндоваскулярных методик.
• Многие наши пациенты выбирают ЦЭЛТ для проведения операций ангиопластики и стентирования в качестве альтернативы лечения в Германии, Израиле или США не только из-за стоимости, которая ниже в несколько раз, но и из-за более высокого качества. В это сложно поверить, но это так!
• Мы проводим операции даже тем пациентам, которым в силу тяжести состояния было отказано в проведении аортокоронарного шунтирования.