Гиперхромия ядер что это

При микроскопическом изучении морфологии эритроцитов врач не только обращает внимание на размеры и форму кровяных телец, но и отмечает степень окрашивания красных клеток крови. Насыщенная окраска, закрывающая срединное просветление, которое должно быть в норме (нормохромия), в лабораторном деле носит название – гиперхромия. Гиперхромия, как правило, свидетельствует о том, что у человека развивается (или уже набрала полную силу) гиперхромная анемия. Скорее всего, она будет макроцитарной или даже мегалобластной, что в принципе, одно и то же, и что также увидит врач, разглядывая препарат (неестественно увеличенные эритроциты). И все же для окончательного уточнения диагноза понадобятся еще и другие лабораторные (и не только) методы исследования.

Гиперхромия → гиперхромная анемия

Возможно, к тому времени, пока врач начнет изучать мазок, об избыточном насыщении гемоглобином красных клеток крови и изменении их окраски в результате этого уже «сообщит» цветовой показатель (ЦП).

При гиперхромии цветовой показатель окажется выше 1,1 – предельных для нормы значений (нормохромия: ЦП – 0,85 – 1,05). Не останутся в стороне и эритроцитарные индексы (MCH, MCHC), посчитанные гематологическим анализатором.

Гиперхромия является ведущим лабораторным признаком гиперхромных анемий и чаще всего сочетается с макроцитозом (гиперхромная макроцитарная анемия). В первую очередь в категорию подобных состояний попадают авитаминоз В12 и дефицит фолатов (фолиевой кислоты – витамина B9). Это типичные представители гиперхромных макроцитарных (мегалобластных) анемий. Почему мегалобластных? Потому что клетки значительно увеличены в размерах и представлены мегалобластами и мегалоцитами, а их диаметр (>10мкм) куда больше макроцитов (клетки с диаметром 7-8 микрон – нормоциты, больше 8 микрон – макроциты, меньше 7 мкм – микроциты), то есть, мегалобластная, значит, макроцитарная, но макроцитарная – не всегда значит мегалобластная. Как-то так.

Таким образом, при морфологическом исследовании образцов крови, взятых от больных с гиперхромной макроцитарной анемией, можно обнаружить:

• Красные клетки крови (о них, собственно, и речь), насыщенные хромопротеином (гемоглобином) настолько, что он (Hb) стирает центральное просветление – гиперхромия (гиперхромазия);
• Диаметр эритроцитов превышает 10 микрон (макроциты и мегалоциты);

• Заметны фрагменты красных кровяных телец (шизоцитоз), анизоцитоз (о чем при автоматической обработке пробы свидетельствуют показатели: средний объем эритроцитов – MCV, ширина распределения по объему – RDW, гистограмма), а также изменение формы эритроцитов (пойкилоцитоз);
• Нередко можно встретить красные клетки, не потерявшие ядерные субстанции (тельца Жолли, кольца Кебота, полихроматофильные элементы);
• Содержание молодых форм эритроцитов – ретикулоцитов, поначалу остается в рамках нормы, однако по мере прогрессирования процесса все больше нарушается дифференцировка и их количество намечает тенденцию к снижению;
• При морфологическом изучении нельзя обойти вниманием изменения со стороны белой крови: уменьшение лейкоцитов (нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов), отсутствие базофилов, но некоторое повышение лимфоцитов. В иных случаях в кровь приходят молодые предшественники белых клеток крови – миелоциты и юные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
• В тромбоцитарном звене также (в умеренной степени) могут присутствовать неестественные явления (тромбоциты приобретают гигантские размеры, но общее их количество – снижено).

Всю эту ситуацию (и гиперхромию, и макроцитоз, и сдвиг лейкоцитарной формулы) создает мегалобластический тип кроветворения в костном мозге, который является общим признаком всех анемий подобного рода (связанных с нарушением образования ДНК). Анемии эти могут передаваться по наследству или приобретаться в процессе жизни.

Все начинается в костном мозге

Гиперхромная макроцитарная анемия является следствием мегалобластического типа кроветворения. Что все это значит – можно показать на примере В12-дефицитной анемии. Итак:

1. В костном мозге (КМ) отмечается высокая клеточность (по причине присутствия огромного количества элементов, содержащих ядро), мегалобластическое кроветворение и неэффективный эритропоэз;
2. Деление клеток, которые в будущем должны стать полноценными эритроцитами на этой стадии (см. выше) нарушается, они, в значительной степени меняя свои размеры (становятся мегалобластами), изменяют и структуру (нежно-сетчатое ядро, созревает, как и цитоплазма, разновременно);
3. В популяции созревающих мегалобластов, в зависимости от активности кроветворного процесса в КМ, отмечается заметная изменчивость: одни клетки более зрелые, другие – менее. И если на этом этапе в костном мозге подавляющее большинство будущих красных кровяных телец представлено промиелобластами или базофильными клетками, то специалисты говорят о «синем» КМ;
4. Отличительной чертой этих огромных клеток является раннее насыщение их цитоплазмы при нетронутом нежном ядре хроматопротеином (гемоглобинезация цитоплазмы – так вот откуда берет начало гиперхромия?);
5. Вместе с тем, в ядрах происходят заметные дегенеративные процессы (митозы, распад клеточного ядра), что придает им уродливость и, соответственно, неполноценность – такие клетки долго не живут, большинство из них так и не добираются до зрелого состояния («умирают» на месте «рождения» в «младенчестве»);
6. Из оставшихся предшественников эритроцитов образуются мегалоциты (жизнь их также коротка) и макроциты (которые впоследствии станут определяющим лабораторным признаком гиперхромной макроцитарной анемии);
7. Следует отметить, что нарушение клеточного деления оставляет синтез красного пигмента на нормальном уровне, от этого страдает только сам процесс образования красных клеток крови (разрушение ядер, распад мегалобластов – усиленный, неэффектиный эритропоэз);
8. Дефицит витамина В12 приводит к тому, что появляются изменения и со стороны белой крови (нарушение синтеза ДНК идет синхронно во всех клетках). Предшественники «взрослых» лейкоцитов (промиелоциты, миелоциты, юные и палочки), а также зрелые сегментоядерные меняют свои размеры, в иных случаях нарушения касаются и тромбоцитарного звена, что объясняет изменение картины крови у больных, страдающих гиперхромной макроцитарной анемией.

Кстати, изменения в периферической крови и в костном мозге при фолиеводефицитной анемии аналогичны таковым при авитаминозе В12, ведь в синтезе пуриновых оснований, без которых в правильном направлении не идет построение ДНК, фолиевая кислота тесно «сотрудничает» с витамином B12.

Очень кратко о причинах и симптомах

Понятие «анемия» никак не отражает какую-то форму болезни, это всего лишь клинический синдром, указывающий на постоянный недостаток кислорода в организме. Между тем, анемия провоцирует еще более тяжелую патологию, которую впоследствии трудно будет игнорировать, например ишемическую болезнь сердца (ИБС) и сердечную недостаточность.

В связи с этим причинам анемического синдрома уделяется столь пристальное внимание, поэтому вернемся к состояниям, которых характеризует такой лабораторный показатель, как гиперхромия:

• Авитаминоз В12 формируется от недостатка поступления цианокобаламина с продуктами питания, нарушения всасывания в кишечнике, конкурентного поглощения столь ценного вещества паразитирующими в организме гельминтами, нарушениях функции поджелудочной железы, в результате других заболеваний ЖКТ и воздействия токсических веществ. Какая-то часть в числе всех В12-дефицитных состояний передается по наследству;
• Что касается фолиеводефицитной анемии, то большей степени рискуют вегетарианцы, люди в возрасте, страдающие алкоголизмом люди всех возрастов, а также женщины в период беременности;
• Мегалобластная анемия с гиперхромией имеет место при нарушении активности ферментов, обеспечивающих продукцию пуриновых и пиримидиновых оснований, что нарушает синтез ДНК и РНК;
• Причиной гиперхромии (и макроцитоза) могут стать тяжелые поражения печени, влекущие значительные витаминные нарушения, ведь там (в печени) запасаются многие витамины, в том числе В12 и В9, которые являются участниками синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований;
• Появление такого лабораторного признака в красных кровяных тельцах, как гиперхромия, не исключается при миелодиспластическом синдроме или отдельных видах гемолитических анемий, однако данный признак в подобных случаях не является стабильным показателем, все зависит от стадии процесса и его формы.

И еще: возможно, появлению этого лабораторного симптома (гиперхромия) может способствовать кислородное голодание при очень активном курении, поэтому не исключено, что организм курильщика, испытывающий постоянную гипоксию, отреагирует подобным образом на не очень удобные для него условия. дь известно, что в крови людей, использующих табачный дым в качестве лекарства от стресса (во всяком случае, они это так объясняют), гемоглобин находится в более высоких концентрациях, нежели у тех, которые не имеют этой вредной привычки. Хотя здесь речь идет скорее об эпизодической гиперхромии, но не о гиперхромной анемии.

Что касается симптоматики, мегалобластные (макроцитарные) гиперхромные анемии имеют:

• общие для всех подобных состояний симптомы (слабость, головные боли, бледность, тахикардия);
• и частные – специфические (жжение языка, неуверенность походки).

При В12-дефицитной страдает кровь, желудочно-кишечный тракт и нервная система (триада синдромов), хотя для фолиеводефицитного состояния изменения со стороны нервной системы не характерны.

Между тем, чаще всего медицина имеет дело с комбинированным вариантом: В12-фолиеводефицитная анемия, симптомы которой, впрочем, как причины и диагностика, уже подробно описаны в соответствующей публикации (В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия).

Как лечить гиперхромию?

Лечение отдельно гиперхромии, конечно, не предусмотрено. Лечат авитаминоз В12, фолиеводефицитное состояние или (что чаще бывает) – В12-фолиеводефицитную анемию.

Лечение фолиеводефицитной анемии состоит в назначении препаратов витамина В9 (витамин В9 – это и есть фолиевая кислота). Однако следует проявлять осторожность, если нет уверенности, что это именно фолиеводефицитная анемия, потому что применение в подобных случаях витамина В9 может обернуться неприятностями. Болезнь, не связанная с дефицитом фолатов, не только не отступит, а еще больше начнет проявлять себя. В этих ситуациях более оправдано назначение цианокобаламина.

Лечение самого авитаминоза В12 стоит на трех принципах:

1. Дать организму цианокобаламина вволю;
2. Постоянно, не переставая, пополнять запасы недостающего витамина;
3. Всеми силами стараться предотвратить развитие анемии, иначе потом с ней тяжело будет справиться.

Вот и все, что вкратце можно сказать о лечении двух гиперхромных макроцитарных анемий (или одного – сочетанного варианта). Кстати, более подробную информацию можно найти на одной из страниц нашего сайта в той же публикации, о которой сообщалось выше (В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия).

И напоследок касательно терапии. Чтобы от лечения пошел прок, пациент не должен забывать о потребностях своего организма в отношении витаминов и обогащать свой рацион продуктами, их содержащими.

Злокачественная опухоль — новообразование, характеризующееся агрессивным течением, общим неблагоприятным влиянием на обменные процессы в организме, способностью рецидивировать и давать метастазы.

Классификация.

По степени дифференцировки различают злокачественные опухоли:

• высокодифференцированные, то есть максимально приближающиеся по гистологической картине к строению нормальной ткани,
• среднедифференцированные,
• низкодифференцированные.

Злокачественные опухоли бывают:

• солидными (с наличием опухолевого узла),
• диффузными, к каковым относятся лейкозы.

Чем ниже дифференцировка, тем хуже прогноз. Опухоли, клетки которых утрачивают всякое сходство с теми или иными нормальными клетками, в результате чего при световой микроскопии невозможно определить ткань, из которой они происходят, называются анапластическими.

В отношении конкретной злокачественной опухоли клиницистов интересуют два аспекта: степень ее злокачественности по гистологическим признакам (grade) и ее стадия по распространенности за пределы первичного узла (stage).

Злокачественные эпителиальные опухоли обозначают термином “рак” (син.-карцинома). Злокачественные опухоли из тканей мезенхимального происхождения обозначают термином “саркома”.

Раки делятся на:

1. неинвазивные (син.- рак на месте, carcinoma in situ),
   • не прорастающие за пределы базальной мембраны,
2. инвазивные, то есть с разрушением базальной мембраны.

Если лечение начинается, когда рак уже оказывается инвазивным, прогноз значительно хуже.

По соотношению эпителиального и стромального компонентов раки также делятся на

1. мягкие (син.- медуллярный рак, рак-мозговик), в которых строма развита слабо, и
2. плотные (син. — скиррозные), в которых строма преобладает над собственно опухолевой тканью.

Встречаемость.

Злокачественные опухоли, к сожалению, — явление распространенное. Вероятность их возникновения в организме резко увеличивается с возрастом. Частота тех или иных злокачественных опухолей сильно варьирует не только в разных странах, но даже в разных районах одной и той же области.

Условия возникновения.

Условием развития злокачественных опухолей является утрата организмом контроля за постоянством антигенного состава и его неспособность элиминировать и предотвращать размножение атипичных клеток-мутантов.

Механизмы возникновения.

Иммунитет — это не только невосприимчивость к инфекции, как это рассматривалось раньше, но более широкое понятие, включающее контроль за антигенным постоянством внутренней среды организма. В процессе деления клеток постоянно возникают в небольших количествах чужеродные в антигенном отношении несвойственные организму клетки-мутанты, которые распознаются иммунной системой и уничтожаются.

Под действием ряда факторов — некоторых вирусов, химических канцерогенов, лучевых и других воздействий — увеличивается, с одной стороны, количество клеток-мутантов, а с другой стороны, возникает недостаточность иммунной системы, при которой она оказывается неспособной распознавать и уничтожать чужеродные, не соответствующие генетической программе организма клетки. Эти клетки начинают бесконтрольно размножаться, образуя злокачественную опухоль.

Макроскопическая картина.

Сравнительная характеристика типичных макроскопических признаков доброкачественных и злокачественных опухолей.

Микроскопическая картина.

Помимо свойственного для всех типов опухолей тканевого атипизма, для злокачественных характерен еще и клеточный атипизм. В это понятие входят:

1. Клеточный полиморфизм — наличие в опухоли клеток разной величины и формы. Реже, например, при гемобластозах, в многослойном плоском эпителии, признаком клеточного атипизма является их мономорфизм — несвойственное ткани однообразие клеток.
2. Ядерный полиморфизм — наличие в клетках ядер различной величины и формы.
3. Гиперхромия ядер — более интенсивное их окрашивание ядерными красителями.
4. Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения — основная функция злокачественной опухолевой клетки — размножение, поэтому ядро занимает больший удельный объем;
5. Многочисленные митозы.
6. Атипичные митозы.
7. Гистохимический атипизм — появление в цитоплазме опухолевой клетки нетипичного в обычных условиях вещества, например, слизи.

Помимо перечисленных, выявляемых при световой микроскопии признаков, существуют и другие признаки клеточного атипизма:

• ультраструктурный атипизм,
• биохимический атипизм,
• антигенный атипизм.

Характерной микроскопической картиной, отражающей злокачественный характер опухоли, является ее врастание в сосуды и в соседние ткани.

Клиническое значение.

1. Сопровождаются так называемой раковой кахексией, основной чертой которой является истощение, связанное с активизацией процессов катаболизма жиров и белков, поскольку опухоли для ее жизнедеятельности нужны пластические материалы и энергетический субстрат.
2. Сопровождаются паранеопластической анемией, связанной с подавлением эритропоэза биологически активными веществами, циркулирующими в крови в высоких концентрациях.
3. Замещение опухолевой тканью большей части органа ведет к недостаточности его функции.
4. Сдавление опухолью прилежащих тканей, может вызвать в них ишемию и некроз.
5. Разъедание опухолью крупных сосудов проявляется кровотечениями.
6. Разрастание злокачественной опухоли в стенке полого органа может привести к его разрыву.

Наиболее частыми непосредственными причинами смерти при злокачественных опухолях бывают: острая пневмония, анемия, кахексия, поражение метастазами жизненноважных органов, сердечная недостаточность.

Злокачественные опухоли молочной железы, как причина смертности от онкологических заболеваний среди женщин, занимают первое место как в России, так и в мире. Это также основная причина смерти среди женщин старше 40 лет. Примерно у 8% женщин (одной из 13) в течение жизни развивается злокачественная опухоль молочной железы. К сожалению, отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от рака молочной железы, особенно выраженная в странах с высоким уровнем жизни. Так, в странах Северной Европы, Северной Америки и Австралии заболеваемость составляет 70-90 вновь выявленных случаев злокачественных опухолей на 100 000 населения в год (ВОЗ, 2003). Около 90% злокачественных опухолей молочной железы составляет рак, реже встречаются неэпителиальные опухоли.

Факторы риска рака молочной железы

• Возраст: чаще диагностируется у женщин старше 40 лет.
• Генетические особенности: наиболее часто предрасположенность передается по материнской линии, имеет значение мутация генов ВRСА и ВRСА 2.
• Диагностированный ранее рак, особенно дольковый, в одной молочной железе.
• Избыточная жировая клетчатка, особенно при быстром наборе веса, в сочетании с гиперплазией эпителия протоков.
• Раннее начало менструаций (ранее 12 лет) и позднее их окончание (после 50 лет).
• Чаще рак развивается у женщин без детей или не кормивших детей. В норме инволюция молочной железы происходит только после вскармливания ребенка грудью; если женщина не кормила грудью, чаще развиваются гиперпластические и диспластические процессы.
• Пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни.
• Нарушение гормонального баланса: длительное лечение гормонами, особенно эстрогенами, активные опухоли яичника, эндометрия и щитовидной железы, гормональная контрацепция при неправильном применении и гормональная заместительная терапия в климактерическом периоде.
• Питание: так называемая «западная» диета -высококалорийная с наличием большого содержания жиров, «красного» мяса, особенно жареного, и малым содержанием растительной клетчатки, постоянное употребление алкоголя в значительном количестве.
• Рентгеновское облучение: ткань молочной железы в 30-49 лет наиболее подвержена действию рентгеновских лучей

Клинические проявления

Клинические признаки могут отсутствовать, или имеется лишь один из признаков, или их различное сочетание:

• Уплотнение в молочной железе.
• Болезненность в молочной железе или в подмышечной области.
• Кожные симптомы (отек, покраснение, «симптом «лимонной корки»).
• Втяжение соска.
• Опухолевидные образования в подмышечной области

Факторы, влияющие на прогноз заболевания

• Распространенность процесса. Лучшим прогнозом отличается ранний рак (неинфильтративный дольковый или протоковый, рак Педжета или инвазивный, рак размером до 1 см и без метастазов в регионарных лимфатических узлах). Наличие опухоли больших размеров в момент установления диагноза является признаком неблагоприятным. При установлении диагноза на стадии распространенного рака с поражением лимфатических узлов (особенно если имеется более четырех пораженных лимфатических узлов) и других органов отмечен плохой прогноз. Висцеральные метастазы наиболее часто встречаются в легком, печени, костях и головном мозге, могут поражаться и другие органы.
• Гистологические особенности. Медуллярный, папиллярный и слизистый рак отличается лучшим прогнозом по сравнению с другими формами рака: реже поражаются лимфатические узлы, больше продолжительность жизни. При дольковом раке прогноз хуже, чем при протоковом. Увеличенное число гистиоцитов в лимфатических узлах, наличие плазматических клеток и лимфоцитов в ткани, окружающей опухоль, сочетается с более благоприятным прогнозом.
• Возраст при установлении диагноза. Прогноз у женщин пожилого возраста лучше, чем у молодых с аналогичной опухолью и стадией процесса.
• Особенности организма. Рост и развитие рака напрямую зависят от взаимоотношения организма и клеток рака (иммунного статуса, гормонального фона и проч.).
• Рецепторы эстрогенов и прогестерона. Примерно у половины больных в опухоли молочной железы имеются рецепторы эстрогенов — белки, способные связывать эстрадиол. Более чем у половины больных с наличием эстрогенных рецепторов имеется ремиссия после гормонального лечения рака, а среди пациенток с отсутствием рецепторов лишь единичные «отвечают» на гормональную терапию (см. раздел Опухолевые маркеры при раке молочной железы). Наличие рецепторов прогестерона в опухоли также сочетается с лучшим ответом на гормональную терапию.

Врач, устанавливающий морфологический диагноз рака, должен отдавать себе отчет в том, что этот диагноз может служить основанием к началу, как правило, тяжелого лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического и проч.).

Рак молочной железы: общие цитологические признаки

• Клеточный и ядерный полиморфизм:
  • разные размеры и форма клеток и ядер;
  • неровные контуры ядерной мембраны;
  • неравномерное распределение хроматина;
  • грубый хроматин;
  • глыбчатая и грубоглыбчатая структура хроматина;
  • ядрышки разных размеров и формы
• Разрозненное (рыхлое) расположение клеток (что обеспечивает их попадание в лимфоотток, кровь)
  • обильный клеточный состав;
  • отсутствие упорядоченности расположения клеток в структурах (комплексах);
  • разрозненное расположение клеток с сохранившейся цитоплазмой
• Дегенеративные изменения клеток и ядер
• Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения

Цитологические признаки отдельных форм рака молочной железы

• Протоковый рак
• Тубулярный рак
• Дольковый рак
• Медуллярный ракМедуллярный рак (5-7%) молочной железы не является синонимом рака со слабым развитием стромы и не аналог медуллярного рака щитовидной железы.
  • Гистологические особенности
  • Цитологические особенности
• Папиллярный ракВстречается в 1-2% инвазивного рака молочной железы и отличается благоприятным клиническим течением.
  • Гистологические особенности
  • Цитологические признаки
• Рак ПеджетаХарактеризуется экземоподобным поражением кожи соска и околососковой зоны. Составляет около 1-4,5% злокачественных опухолей молочной железы.
  • Гистологические особенности
  • Цитологические признаки
• Слизистый рак (муцинозный, коллоидный)Слизистый рак встречается в 2-5% рака молочной железы, характеризуется внеклеточной продукцией слизи. Макроскопически опухолевый узел четко отграничен от окружающих тканей и более мягкой консистенции, чем типичный узел рака.
  • Гистологические особенности
  • Цитологические признаки
• Апокриновый ракОтносится к редкой форме рака. В молочной железе апокринизация нередко встречается как при доброкачественных процессах (кисты, склерозирующий аденоз, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома), так и при раке, но апокриновый рак можно диагностировать, если апокриновые клетки составляют не менее 75% объема опухоли.
  • Гистологические особенности
  • Цитологические признаки
• Плоскоклеточный ракПлоскоклеточный рак встречается редко, обычно в пожилом возрасте. Клинические проявления сходны с признаками протокового рака, однако опухоль может иметь большие размеры в связи с присутствием в ней кистозной полости. При пункции в этом случае получают густую жидкость желтоватого цвета.
  • Гистологические особенности
  • Цитологические признаки
• Скиррозный рак (скирр)Не является «особой» формой рака, а отличается некоторыми клеточными и структурными особенностями:
  • очень плотная и клеточная строма;
  • клетки мелкие (трудно отличить от гиперплазии с атипией);
  • клетки располагаются небольшими структурами;
  • выраженная гиперхромия ядер.
• СаркомаОпухоль развивается из мезенхимальной ткани молочной железы, составляет около 1% злокачественных опухолей.

  Злокачественная листовидная опухоль

  Пограничная листовидная опухоль. Чаще встречается у пожилых женщин. Клинически проявляется как быстро растущая опухоль.

  • Гистологические особенности
  • Цитологические признаки

  Метастазы в молочной железе

  Вторичные опухоли встречаются редко. Первичным очагом может быть лейкоз, лимфома, меланома, рак легкого, эндометрия и др.

Рак

     Рак из низко дифференцированных (недифференцированных) клеток фолликулярного эпителия. К этому типу цитологических картин относятся случаи рака, частично или полностью утративших структурную и функциональную дифференцировку, с большим числом фигур деления (митотический индекс 7-21%). Выделяются две подгруппы цитограмм.

     А. Круглоклеточный рак. В цитологических препаратах    опухоль   характеризуется   присутствием  незрелых  клеточных  форм,  полностью утративших сходство с тиреоидным эпителием. Клетки рака напоминают ретикулярные клетки, но  все  же более крупные и более полиморфные, тогда как лимфоидоподобные элементы однотипны и значительно меньших размеров. Как правило, в цитограммах эти два вида клеток встречаются одновременно, но в различных соотношениях. Ядра их всегда крупные, занимают почти всю площадь клетки и располагаются в ней центрально. Форма ядер округлая, слегка лапчатая, бобовидная и с небольшими бухтообразными вдавлениями. Хроматин окрашен диффузно, может быть тонкосетчатым, иметь вид коротких тонких палочек, распределенных равномерно, или мелких почти пылевидных зерен, густо заполняющих ядро.

Цитоплазма клеток гомогенная, в одних клетках она довольно широка, хорошо контурирована, в других — выявляется в виде узкого базофильного ободка. Клетки расположены разрозненно, изредка удается отметить скопление их в виде фасеток, в которых клетки, приспосабливаясь по форме, как бы обтекают друг друга, что придает им вид эпителиальной структуры. Появление именно таких мельчайших тканевых фрагментов „сцементированных» клеток дает основание предположить рак.  Гистологическую форму  опухоли  в данном случае определить трудно, так как возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза между ретикулолимфосаркомой и ангиосаркомой из округлых клеток.

     Б. Полиморфноклеточный рак характеризуется выраженной атипичностью всех элементов опухоли, а также присутствием гигантских одноядерных и многоядерных клеток с полиморфными ядрами и многочисленных фигур деления (митозы, амитозы, патологические митозы). Цитограммы представляются весьма своеобразными в связи с присутствием волокнистой межуточной субстанции (коллагеновое и преколлагеновое аргирофильное волокнистое вещество). Клетки самой разнообразной формы (вытянутые в одну или в обе стороны, веретенообразные, округлые, полигональные), мелкого, среднего и гигантского размера. Ядра крупные, округлой, палочковидной, овальной, бобовидной или веретенообразной формы, анизохромные. Хроматин ядер тяжистый, глыбчатый или пылевидноточечный; отмечается неравномерность его строения в разных участках ядра.

Признаком анаплазии клеток являются также резко гипертрофированные разнообразной формы ядрышки, часто множественные (2-6 и более в одном ядре). Присутствие гигантских ядрышек приводит к нарушению ядрышко-ядерного отношения. Цитоплазма клеток окрашена различно от светло-голубых до резко базофильных тонов. Розоватые оттенки цитоплазмы, столь характерные для элементов рака щитовидной железы, в данном случае, как правило, не выявляются.

Клетки располагаются разрозненно, иногда образуют тяжи, скопления неправильных очертаний или синцитий без различимых клеточных границ. Местами имеются прослойки из волокнистой субстанции, которые разделяют клетки опухоли на отдельные группы и фрагменты. Поэтому последние приобретают вид эпителиальной структурной единицы. В тех случаях, когда клеточные тяжи плотно зажаты фиброзной стромой, цитограммы становятся сходными с веретеноклеточным раком. Клетки таких опухолей имеют небольшие размеры, слегка вытянутую форму и содержат мелкие резко гиперхромные полиморфные ядра.

Если в препаратах преобладают гигантские элементы, то можно предположить гигантоклеточный рак. Общее содержание необычно крупных и гигантских одноядерных, двухъядерных и многоядерных опухолевых клеток может достигать 50-70% в препарате. Наиболее часто среди клеток встречаются округлые элементы с гигантскими округлыми и полиморфными ядрами. Клетки располагаются разрозненно или образуют обширные синцитии. Такие клетки нередко секретируют по апокриновому типу, их цитоплазма окрашена в отчетливый розоватый цвет и содержит мелкие глыбки коллоида.

В цитограммах полиморфноклеточного и гигантоклеточного рака могут встречаться атипичные клетки, сходные по морфологии с плоскоэпителиальными элементами, или даже отдельные комплексы плоскоклеточного рака в виде луковиц Вероятно, плоскоклеточный рак щитовидной железы является лишь одной из разновидностей недифференцированного рака и возникает, по-видимому, в процессе дальнейшей прогрессии опухоли.

Описанные цитограммы позволяют оценить принадлежность клеток к злокачественному новообразованию. Однако эпителиальную природу опухоли не всегда удается точно установить, особенно в тех случаях, когда клетки становятся веретенообразными, т. е. сходными с клетками веретеноклеточной саркомы. Диагностическим признаком рака является более выраженный полиморфизм опухолевых элементов (при саркомах отмечается однообразие форм клеток), наличие комплексов, напоминающих железистые структуры, а также переходных клеточных форм от резко анаплазированных до сохранивших некоторые признаки тиреоидного эпителия (характерная кольцевидная архитектоника хроматина, содержание в цитоплазме глыбок коллоида, патологическая секреция по апокриновому типу. Косвенным признаком рака может служить наличие клеточных скоплений, окруженных волокнистой субстанцией, сходных с эпителиальными фрагментами.

Рак с умеренной дифференцировкой клеток фолликулярного эпителия. Клетки рака выявляют четко выраженные критерии атипичности, но сохраняют все же цитоморфологические признаки эпителия щитовидной железы, способность к образованию специфических структур и секреторную функцию. Митотический индекс 1,5-10%. Выделяются две подгруппы цитопатологических картин.

А. Фолликулярно-папиллярный рак с солидным компонентом. Клетки крупного и гигантского размера, ядра светлые или гиперхромные, часто располагаются эксцентрично. Мелкоглыбчатый и тяжистый хроматин неравномерно распределен в ядре. Постоянно наблюдается характерное для клеток рака щитовидной железы кольцевидное расположение тончайших нитей хроматиновой субстанции, напоминающих рисунок “спила” дерева. Во многих ядрах определяются то одиночные крупные, то множественные мелкого и крупного размера ядрышки. Цитоплазма клеток обильная, светлая, имеет четко выраженный фестончатый контур, содержит множественные или одиночные секреторные вакуоли различной величины и формы, как правило, окрашенные в розоватый и красноватый цвет, иногда с различной степенью базофилии. Чаще всего вакуоли крупные, занимают всю цитоплазму, отчего клетка кажется пузырьковидной. Такая морфология клеток опухоли обусловлена их функциональной активностью. Выявляются клетки с апокринным типом секреции (при окраске препаратов по Моури), когда апикальные их части окрашиваются в розоватые, красноватые, красновато-синеватые или бордовые тона. Клетки располагаются разрозненно, рядами, атипичными папиллярными и железистыми структурами. Обильное содержание коллоида придает железистым пузырькам вид раздутых шаров, которые могут иметь крупные и гигантские размеры.

В цитоплазме клеток часто имеется то или иное количество глыбок гемосидерина и кристаллов гематоидина. Иногда гемосидерин настолько густо заполняет клетку, что не удается различить морфологические особенности ее. Появление в атипичном эпителии щитовидной железы обломков эритроцитов и пигмента (гемосидерина) свидетельствует о том, что раковые клетки, вероятно, принимают участие, наравне с макрофагами, в процессе фагоцитоза.

Опухоли с подобными цитограммами, как правило, имеют кистозные полости. При пункции их обычно добывается большое количество жидкости (от 3 до 20 мл) бурого или желтовато-сероватого цвета с обильным осадком. Фон препарата в таком случае составляют коллоид, эритроциты, макрофаги с гемосидерином, нейтрофилы, кристаллы холестерина.

Если клетки опухоли образуют обширные однослойные скопления (поля), в которых они тесно прилежат друг к другу без четкого определения границ цитоплазмы, то речь должна идти о солидном раке щитовидной железы. В этих случаях в цитограммах наиболее часто встречаются элементы округлой и полигональной формы с центрально или эксцентрично расположенными крупными ядрами. Во многих клетках обильная цитоплазма содержит мелкую оксифильную зернистость. В других клетках цитоплазма представляется гомогенной с различной степенью базофилии, как бы „стекловидной», края ее утолщены и слегка подвернуты, что обусловливает многоконтурность и слоистость цитоплазмы. Это придает клеткам некоторое сходство с элементами плоскоклеточного неороговевающего рака. Однако отсутствие гиперхромии ядер, своеобразная кольцевидная структура хроматина и проявление секреторной функции служат надежным дифференциальным признаком рака щитовидной железы.

Следует особо подчеркнуть, что в цитологических препаратах злокачественных новообразований области шеи различного генеза структура хроматина ядер с концентрическими кругами, как правило, присуща только клеткам рака щитовидной железы и главным образом тем ее элементам, которые оказываются менее дифференцированными, но выявляют признаки секреторной функции. Это обстоятельство имеет важное значение для дифференциального цитологического диагноза, особенно в тех случаях, когда в результате низкой дифференцировки опухоли щитовидной железы клетки утрачивают специфические черты тиреоидного эпителия и возникают трудности в установлении органной принадлежности их. Подобное кольцевидное расположение хроматиновой субстанции при микроскопическом исследовании пункционного материала из лимфатических узлов шеи или опухолей кости может указать на возможность метастаза. Аналогичные картины в пунктатах очагов поражения самой щитовидной железы позволяют дифференцировать первичную опухоль от метастатической.

Б. Рак из округлых клеток с криброзными структурами (опухоль Лангганса) состоит из атипичных, среднего размера (до 14 мкм), преимущественно одинаковых по форме клеток. Своеобразие цитограмм данной формы рака проявляется в трех признаках. Первый признак — особенность архитектоники клеточных комплексов, когда клетки образуют шаровидные плотные кучки или мелкие желез исто подобные комплексы, в которых гиперхромные ядра как бы теснятся, наслаиваясь и перекрывая друг друга. Такие клеточные образования, часто древовидно разветвляясь, дают трабекулярные структуры (тяжи), которые располагаются по ходу синевато-сероватых волокон бесклеточной стромы и капилляров. По периферии подобных скоплений своеобразное построение комплексов теряется, отмечается переход в обширные солидные поля, состоящие также из тесно расположенных мелких железистых структур. Такая картина придает раковому комплексу „дырчатый» вид, т. е. сходство с ситоподобными (криброзными) структурами. Второй признак цитограмм этого вида состоит в сочетании клеток рака высокой степени дифференцировки с анаплазированными элементами. На фоне описанных выше структур появляются округлые клетки с большими центрально расположенными ядрами. Типичное построение комплексов нарушается, исчезает криброзность и связь железистых комплексов со стромой. Третьим признаком служит появление в препарате эпителиальных клеток рака, сходных с элементами аденом щитовидной железы (непостоянный признак). Такие клетки характеризуются подчеркнутой однородностью, имеют небольшие округлые ядра с ровными контурами и нежнопетлистой сетью хроматина.

Цитологический диагноз опухоли Лангганса не вызывает особых трудностей и может быть установлен на основании общего вида цитограмм. Однако в тех случаях, когда отсутствует характерная архитектоника комплексов и особенно криброзность, гистоструктуру опухоли определить трудно. В плане дифференциальной диагностики речь может идти о раке щитовидной железы фолликулярно-солидного строения и переходе его в анаплазированный круглоклеточный рак.

Рак из высокодифференцированных клеток фолликулярного эпителия. Клеточные элементы не выявляют выраженных критериев злокачественности и сохраняют сходство с пролиферирующим эпителием щитовидной железы (митотический индекс не превышает 0,5-1 %). Цитограммы представляются несколько пестрыми из-за разнообразия форм клеточных комплексов и взаимоотношения их с коллоидом. Выделяются две подгруппы цитограмм.

А. Папиллярная аденокарцинома. Эта опухоль характеризуется преобладанием в препаратах симпластов и папиллярных структур, которые составляют до 40-60% всех клеточных скоплений в мазке. Диагноз рака основывается на одновременном сочетании в препаратах папиллярных и симпластических образований, а также на их тканевой взаимосвязи.  Эпителиальные клетки среднего размера, округлой, кубической и призматической формы. Встречаются отдельные клетки крупного размера. Ядра крупные с неровными и утолщенными контурами ядерной мембраны, содержат мелкие ядрышки. Хроматин ядер мелкоглыбчатый, иногда в виде коротких толстых палочек. Критерий кольцевидного строения хроматиновой субстанции для клеток данного вида цитограмм не свойствен и наблюдается лишь в редких опухолевых элементах более крупного размера с признаками секреторной функции. Цитоплазма клеток светлая, базофильная, не обильная, слегка пенистая. Симпласты в препарате имеют вид многоядерной гигантской клетки (до 55,5 х 70,5 мкм) округлой или овальной формы, часто с короткими или длинными выступами цитоплазмы. Ядра округлые, овальные, слегка изогнутые, располагаются хаотично, нередко концентрируются по периферии симпласта в виде полукольца или собираются у одного его полюса. Симпласты могут напоминать гигантские клетки Пирогова Лангганса, а также многоядерные клетки неспецифических хронических воспалительных процессов. При постановке диагноза нужно иметь в виду, что многоядерные клетки Пирогова — Лангганса обнаруживаются в мазках среди других элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные, плазматические клетки, лимфоциты), в то время как описанные выше симпласты встречаются непременно в сочетании с эпителиальными клетками рака и папиллярными структурами. Вспомогательным диагностическим признаком, указывающим на рак щитовидной железы, служат псаммомные тельца. Они представляют собой известковые образования и имеют вид слоистых или концентрических масс, расположенных главным образом в центре папиллярных структур. Характерен в этих случаях фон препарата в виде измененных и неизмененных эритроцитов; макрофагов, содержащих гемосидерин (свидетельство кровоизлияний и кистозной полости). Коллоид покрывает поля зрения.

Описанные цитограммы, несмотря на высокую степень дифференцировки клеток, позволяют во всех случаях, при достаточном числе элементов, распознать рак. Они не встречаются при аденомах щитовидной железы, что имеет существенное значение в цитологической дифференциальной диагностике.

Б. Фолликулярная аденокарцинома характеризуется обилием структур с коллоидом и почти полным отсутствием симпластов. В цитограммах железистые структуры составляют 54,7% всех клеточных образований, а папиллярные формы — лишь 12,6%. Клетки опухоли среднего размера округлой формы, лишь отдельные из них представляются полигональными, как при солидном раке. Цитоплазма клеток однородная, умеренно выраженная, часто базофильная. У отдельных клеток она относительно обильная, негомогенная, с намечающейся фестончатостью. У преобладающего числа клеток ядра содержат по 1-2 мелких ядрышка. В препарате выявляется большое количество коллоида как в виде аморфного вещества, так и в виде волокнистой субстанции. Коллоид покрывает многие поля зрения, наслаивается на клетки и тканевые комплексы, а также отчетливо виден в просвете железистых структур. Описанная цитологическая картина может напоминать цитограммы аденом микромакрофолликуляр-ного строения. В цитодиагностике рака существенное место принадлежит многоклеточным железистым структурам с атипией строения и солидизацией, а также особенностям морфологии ядер. Последние укрупнены, их мембрана неровная и утолщенная. У некоторых клеток выявляется диффузная гиперхромия и нарушение ядерно-цитоплазматического отношения. В центре железистых комплексов и пластов, особенно дистрофически измененных, часто обнаруживаются скопления псаммомных телец. Их присутствие является одним из важных критериев цитологической диагностики рака папиллярного и фолликулярного строения. Однако указанные признаки не всегда позволяют прийти к уверенному заключению о раке, а в части случаев могут возникать непреодолимые трудности при дифференциальной диагностике. Кроме того, большое число железистоподобных комплексов с коллоидом в препарате напоминает картину цилиндромы и смешанных опухолей подчелюстных слюнных желез.

На рак щитовидной железы указывают единичные многоядерные клеточные симпласты и клетки, сохранившие характерные черты материнской (исходной) ткани. При смешанных опухолях шарообразные слизевидные оксифильные массы с расположенными вокруг них клетками не являются отображением истинных железистых структур, а лишь имеют с ними внешнее сходство.

Рак из С-клеток (солидный рак с амилоидозом стромы). В настоящее время многие авторы выделяют рак, содержащий в строме амилоид, в отдельную гистологическую форму и связывают происхождение его с С-клетками. В цитологических препаратах обнаруживаются атипичные оксифильные эпителиальные клетки с обильно гранулированной цитоплазмой и резким нарушением межклеточных связей. Характерен высокий митотический индекс, обусловленный главным образом большим числом амитотически делящихся клеток (12-15%) (число митозов составляет всего 1-1,5%). Поэтому много в препаратах многоядерных клеток и особенно двухьядерных (от 20 до 30%). Фон препарата составляют гомогенные массы амилоида, расположенные обычно вокруг клеток и среди клеточных скоплений. По Паппенгейму. амилоид окрашивается  в синевато-фиолетовый, серовато-голубоватый и фисташковый цвет, тогда как коллоид имеет розоватый и розовато-голубой тон. Конгорот окрашивает амилоид в оранжево-красный цвет, а коллоид остается при этом почти бесцветным.

Выделяется три варианта цитограмм этого типа.

а) Дифференцированный вариант. Клетки сохраняют признаки железистого эпителия, имеют средние размеры (12,5-14 мкм), округлую, кубическую и цилиндрическую форму. Ядра клеток разного размера, округлые, с неровными контурами, окрашены диффузно и интенсивно. Ядрышки хорошо просматриваются лишь в крупных ядрах. Цитоплазма плотно заполнена пылевидными окси-фильными или более крупными темнофиолетовыми гранулами. Постоянно наблюдается апокринный тип секреции. Клетки располагаются разрозненно, также встречаются палисадообразные структуры и характерные группировки клеток вокруг амилоидных масс, которые как бы „тают» в амилоиде и создают видимость железистого комплекса – псевдожелезки.     Описанные цитограммы сходны с цитограммами аденом из С-клеток. Поэтому диагноз рака должен выставляться при учете высокого митотического индекса, выявления недифференцированной структуры хроматина и отдельных клеток опухоли крупного размера с признаками анаплазии. Присутствие амилоида позволяет определить и гистоструктуру опухоли.

б) Низкодифференцированный вариант цитограмм характеризуется однотипными по форме как бы ,,штампованными» клетками опухоли, но разного размера. Они преимущественно округлой формы с резким нарушением ядерно-цитоплазматического отношения. Ядра крупные, иногда гигантские, округлые, занимают почти всю площадь клетки, располагаясь, как правило, центрально, окрашены неодинаково интенсивно. Хроматин их состоит из мелких однородных зерен или радиарно расположенных тяжей, что придает элементам рака сходство с плазматическими клетками. Весьма типичный для эпителиальных клеток щитовидной железы признак расположения нитей хроматиновой субстанции (в виде спила дерева), а также фестончатость краев цитоплазмы в данных цитограммах не наблюдают. Почти во всех ядрах содержатся мелкие ядрышки. Цитоплазма клеток, как правило, узкая, окрашена в нежно-голубой и базофильный цвет и содержит оксифильные пылевидные гранулы. Амилоид в виде разрыхленных тяжей оплетает опухолевые элементы или в виде аморфных масс замуровывает и сдавливает клетки, которые теряют четкость контуров и как бы растворяются в амилоиде. Подобная картина сопровождается выраженным пикнозом ядер (голокриновый тип секреции). Клетки располагаются разрозненно, весьма редко образуют компактные группы (грозди) и округлые мелкие (из 4-5 клеток) комплексы с небольшим центральным просветом, сходные с первичным железистым пузырьком. Цитологический диагноз малодифференцированного рака не вызывает трудностей, а присутствие амилоида с учетом морфологии клеток позволяет предположить рак из эпителия щитовидной железы и установить гистологическую форму его.

в) Смешанный вариант цитограмм состоит из полиморфных и округлых клеток без признаков секреции, но сохранивших формообразовательную функцию. Основным признаком этих цитологических картин амилоидного рака щитовидной железы является обилие клеточных комплексов и структур, идентичных для других гистологических форм рака щитовидной железы и, как правило, отсутствие амилоида. Ядра клеток резко гиперхромные крупные, полиморфные, содержат гипертрофированные ядрышки. Отмечаются выраженная базофилия и нечеткие границы отростчатой цитоплазмы, что придает клеткам звездчатую форму. На фоне общей темной окраски клеток насыщенно фиолетовые зернистые включения в цитоплазме определяются с трудом. Особого внимания заслуживает присутствие большого числа (до 40-50%) двухъядерных клеток, которые являются одним из главных дифференциально-цитологических признаков цитограмм солидного амилоидного рака. Только наличие в препаратах амилоида с интимно прилежащими эпителиальными клетками с зернистой цитоплазмой должно наводить на мысль именно об этой форме рака. В противном случае дифференциальная цитологическая диагностика невозможна.

Рак из клеток Ашкинази (Гюртле) (рак эозинофильный, онкоцитарный, светлоклеточный). Характеризуется выраженными цитоморфологическими критериями злокачественности. На первый план выступает светлая и обильно гранулированная цитоплазма, полиморфизм и выраженная атипия всех клеточных элементов мазка. Клетки, как правило, крупного и гигантского размера, самой разнообразной формы (кубической, округлой, вытянутой, причудливой). Ядра клеток преимущественно округлые, крупных и гигантских размеров, многие из них резко гиперхромные, часто они амитотически делятся и приобретают уродливую форму. Выявляется значительное число гигантских многоядерных клеток с резко выраженными признаками атипии. Хроматин ядер мелкоглыбчатый или в виде тонких переплетающихся нитей. Ядрышки гипертрофированные,» иногда гигантские, часто множественные (по 3-5 в каждом ядре). Особенно характерный вид имеет цитоплазма. Она представлена как бы разволокненной, слегка пенистой, в некоторых клетках она веерообразно рассыпается и переходит в тонкие отростки. В цитоплазме содержится обильная пылевидная и грубоглыбчатая зернистость розоватого или бордового цвета, которая как бы переполняет и раздувает клетку. Клетки располагаются разрозненно, короткими рядами и синцитиальными образованиями, соединяются между собой тонкими отростками цитоплазмы, образуют подобие сеточки, могут встречаться редкие папиллярные и железистые структуры.

Цитологический диагноз злокачественного новообразования не представляет затруднений. Однако не всегда удается уточнить тканевую и гистологическую форму опухоли. Главным отличительным признаком рака из клеток Ашкинази является монотонная светлая оксифильная окраска клеток, обильно гранулированная, как бы раздутая цитоплазма и крупные сдвинутые к периферии ядра.

Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак щитовидной железы составляет не более 1 % среди всех злокачественных опухолей этого органа. Происхождение его связывают с метаплазией эпителия щитовидной железы, с остатками бранхиогенного эпителия или язычно-щитовидного протока. Плоскоклеточный рак может развиться в щитовидной железе вторично в результате метастазирования или прорастания опухоли из соседних органов (пищевод, трахея, гортань). Клетки плоскоклеточного рака выявляют выраженные критерии злокачественности. Цитоморфологическая особенность опухоли состоит в том, что плоскоэпителиальным атипичным элементам всегда сопутствуют полиморфные и веретенообразные клетки, которые образуют саркомоподобные структуры (пучки и тяжи). Это вызывает особые трудности в определении гистологической формы новообразования. Для правильного суждения о характере опухоли необходимо отыскивать в препаратах элементы с классическими признаками плоскоклеточного рака любого другого органа. В цитограммах при ороговевающем раке клетки самой разнообразной формы и размера.

Много вытянутых, лентовидных, полигональных клеток. Ядра их полиморфные, чаще всего гиперхромные с грубым рисунком хроматина, ядрышки не определяются. Цитоплазма клеток гомогенная, блестящая с признаками ороговения и дистрофии. Клетки располагаются разрозненно, иногда в виде концентрического наслаивания с образованием луковиц и жемчужин. При неороговевающем раке клетки крупного и среднего размера, округлые, полигональные, овальные. Ядра их расположены центрально, большие с грубоглыбчатой структурой хроматина и гипертрофированными ядрышками. Цитоплазма обильная, гомогенная, светлая или базофильная без каких-либо включений, часто края ее подвернуты. Клетки образуют неправильных очертаний солидные комплексы или разбросаны по препарату.

Наряду с атипичными клетками в препаратах могут встречаться пролиферирующие неизмененные эпителиальные элементы паренхимы щитовидной железы и клетки воспалительного инфильтрата. При достаточном числе атипичных плоскоэпителиальных клеток цитологический диагноз рака не вызывает затруднений и, как правило, безошибочен. Однако определить первичность поражения щитовидной железы и исходный орган затруднительно. Предположить первичность поражения щитовидной железы можно только в том случае.